Thrombolysis: intipati, bidang aplikasi, ubat, petunjuk, komplikasi


Penggunaan ubat pertama kumpulan trombolitik bermula pada tahun 1949. Setelah 10 tahun, kemungkinan untuk mendapatkan data mengenai reaksi positif tubuh manusia terhadap penggunaan ubat-ubatan. Pada mulanya, terapi trombolitik digunakan untuk infark miokard, tetapi secara beransur-ansur skop penggunaannya berkembang dengan ketara. Walaupun hasil rawatannya berjaya, tidak ada tergesa-gesa untuk menggunakan trombolitik secara aktif dalam perubatan. Pengiktirafan dunia untuk terapi trombolitik (TLT) hanya muncul pada tahun 1989.


Terapi trombolitik membantu menghilangkan pembekuan darah.

Semasa membandingkan ubat antikoagulan dan antiplatelet, trombolitik hanya kekurangan kesan pencegahan. Analog bertujuan untuk mencegah pembentukan gumpalan darah baru dalam sistem peredaran darah. Dan TLT membolehkan anda melarutkan dan menghilangkan gumpalan fibrin yang muncul (gumpalan darah). Ini membolehkan anda mengembalikan aliran darah di kawasan iskemia organ yang rosak dan mengembalikan fungsinya..

Trombolisis pada infark serebrum (strok iskemia)


penyumbatan arteri serebrum oleh gumpalan darah dalam strok iskemia
Gangguan akut peredaran serebrum (ACVI), yang menimbulkan gangguan neurologi yang teruk, disebut strok. Diagnosis strok terdengar seperti ayat. Di Rusia. Separuh daripada pesakit mati, dan kebanyakannya mati dalam bulan pertama. Dan yang terselamat tidak dapat dicemburui - banyak yang tidak berdaya sehingga akhir zaman mereka.

Walau bagaimanapun, di negara-negara yang telah menggunakan TLT selama bertahun-tahun, statistiknya berbeza: tidak lebih daripada 20% pesakit mati. Pada banyak pesakit, fungsi neurologi dipulihkan sepenuhnya. Dan ini berkat trombolisis - kaedah paling berkesan untuk merawat strok iskemia.

Prosedur TLT tidak terlalu rumit - enzim khas disuntik ke dalam kapal yang dapat melarutkan pembekuan darah. Walau bagaimanapun, terdapat kontraindikasi:

  1. Pendarahan pelbagai penyetempatan. Dengan TLT, semua gumpalan darah larut di dalam pembuluh darah, dan yang terbentuk akibat pendarahan tidak dikecualikan..
  2. Pembedahan aorta yang mungkin.
  3. Hipertensi arteri.
  4. Tumor intrakranial.
  5. Strok hemoragik (pendarahan yang disebabkan oleh pecahnya dinding saluran cerebral).
  6. Penyakit hati.
  7. Kehamilan.
  8. Pembedahan otak.

Umur pesakit tidak menghalangi terapi trombolitik!

Antara kontraindikasi yang disenaraikan, ada yang mutlak, yang lain relatif. Kontraindikasi mutlak yang paling penting adalah pendarahan..

Pelaksanaan trombolisis dapat terhambat oleh kekurangan keadaan yang diperlukan: tomografi terkomputer, makmal, neuroresusitasi. Dan yang paling penting, mungkin tidak ada cukup masa. Tiga (maksimum enam) jam dari permulaan penyakit - tempoh ini mesti dipenuhi semasa terapi trombolitik. Ini berlaku apabila masa bukan wang, tetapi kehidupan! Oleh itu, sangat penting untuk memperhatikan tanda-tanda pertama strok:

  • Kebas tangan atau kaki secara unilateral;
  • Ucapan tidak puas hati;
  • Muka condong.

Anda boleh meminta orang itu menghulurkan tangan dan mengatakan sesuatu. Sekiranya tugas seperti itu ternyata tidak tertanggung baginya, segera hubungi ambulans. Ingat: undur sudah bermula, tetapi pesakit tidak banyak!

Syarat untuk rawatan trombolitik

Rawatan selalu dilakukan di hospital di bawah pengawasan ketat doktor. Untuk ini, pesakit ditempatkan di jabatan vaskular, di mana unit rawatan rapi atau unit neuroresusitasi dengan semua peralatan yang diperlukan harus ditempatkan..

Prosedur ini selalu dilakukan setelah diagnosis menyeluruh terhadap pesakit yang dimasukkan. Langkah-langkah diagnostik utama adalah MRI atau CT otak, ujian darah, transcranial Doppler dan pemeriksaan TCD.

Analisis untuk pembekuan darah dan tahap glukosa diambil, dan jika perlu, parameter darah penting lain dikaji. Di samping itu, pesakit diperiksa menggunakan skala strok. Sekiranya jumlah mata yang diterima pada skala ini ternyata 25 dan lebih tinggi, maka prosedur untuk pesakit akan dikontraindikasikan sepenuhnya..

Setelah menjalankan semua langkah diagnostik dan ujian makmal yang diperlukan, doktor akan dapat membuat diagnosis akhir dan memilih kaedah terapi trombolitik.

Teknik prosedur dikurangkan kepada pengenalan perlahan ubat terpilih ke arteri yang terkena untuk mengatasi trombus. Ejen trombolitik boleh diberikan secara intravena atau melalui kateter. Walau bagaimanapun, apa sahaja teknologi rawatan yang dipilih oleh doktor, keberkesanannya akan bergantung kepada profesionalisme..

Jantung dan TLT

Sebarang kapal di dalam badan, termasuk kapal koronari, boleh tersumbat. Dalam kes ini, infark miokard berkembang. Sudah tentu, gumpalan darah tidak mungkin muncul di badan yang sihat. Biasanya proses ini difasilitasi oleh pelanggaran umum. Antaranya: penurunan jumlah komponen antikoagulan dalam darah: heparin dan fibrinolysin, peningkatan kandungan komponen pembekuan. Di samping itu, gangguan tempatan muncul di dalam kapal: dinding dalam menjadi kasar, ulserat plak aterosklerotik, aliran darah menjadi perlahan.

Sama seperti dalam keadaan strok dengan infark miokard, penting untuk membuang bekuan dalam masa dan memulihkan bekalan darah ke otot jantung. Walau bagaimanapun, doktor tidak berani menjalankan prosedur ini tanpa pemeriksaan mendalam terhadap pesakit, kerana takut akan akibat yang negatif..

Pemeriksaan ini merangkumi imbasan dupleks, angiografi tomografi yang dikira, dan pemeriksaan Doppler. Semua ini membolehkan anda menentukan penyetempatan trombus dengan tepat dan menyuntik ubat terus ke kapal yang terkena. Dengan pendekatan ini, risiko komplikasi dikurangkan berkali-kali..

Tetapi masih, kadang-kadang, ketika pesakit tidak mempunyai masa, bahkan doktor kecemasan melakukan trombolisis. Sesungguhnya, dalam kes seperti itu, kelewatan sama seperti kematian! Sudah tentu, prosedur ini hanya boleh dilakukan oleh pakar yang berkelayakan - pasukan kardiologi. Tempoh trombolisis boleh berbeza dari 10 minit hingga dua jam.

Terapi trombolitik untuk infark miokard, dan juga untuk strok, mempunyai kontraindikasi. Dan juga halangan utama adalah pendarahan dari mana-mana penyetempatan..

Prosedur pembubaran bekuan bukanlah suatu keseronokan yang murah. Kos trombolitik, terutama yang diimport, mencecah $ 1000 setiap suntikan. Tetapi apa yang lebih berharga daripada nyawa ?! Oleh kerana prosedur ini sangat mendesak, kos untuknya termasuk dalam tarif insurans perubatan wajib untuk keberangkatan pasukan ambulans.

Thrombolytics - apakah itu?

Ubat trombolitik adalah ubat yang melarutkan pembekuan darah. Mereka terdiri dari filamen fibrin, yang merupakan protein pembekuan. Pembentukan trombus adalah sebahagian daripada pertahanan semula jadi tubuh manusia, yang dirancang untuk menyumbat kerosakan mekanikal pada saluran darah sekiranya berlaku kecederaan. Pada pesakit dengan kecenderungan untuk trombosis, atau dengan kombinasi faktor negatif, trombi terbentuk di saluran yang utuh. Terus meningkat, trombus sebahagiannya menyekat lumen kapal, mengganggu peredaran darah di dalamnya.

Sekiranya gumpalan darah menyekat sepenuhnya arteri utama, doktor hanya mempunyai beberapa jam untuk melakukan operasi dan dengan itu dapat menyelamatkan nyawa pesakit..

Thrombolytics harus dibezakan daripada ubat-ubatan dengan kesan serupa yang bertujuan untuk mencegah perkembangan penyakit kardiovaskular. Ubat-ubatan ini bertujuan untuk pembubaran darurat pembekuan darah, mereka disuntik terus ke sistem vaskular..

Ubat fibrinolitik digunakan untuk trombolisis gumpalan besar, dan juga untuk melarutkan pembekuan darah pada pasien yang lemah atau orang tua, ketika tubuh tidak dapat membelah bekuan dengan sendirinya. Kerana trombosis, iskemia berlaku - keadaan gangguan peredaran darah pelbagai organ dan kelaparan oksigen tisu. Apabila gumpalan darah dipisahkan, ia terputus dan menyumbat saluran yang menuju ke organ penting. Akibatnya, emboli atau tromboemboli berlaku..

Kaedah untuk melakukan trombolisis

Thrombolysis dilakukan dengan dua kaedah utama:

  1. Sistemik;
  2. Tempatan.

Kaedah pertama adalah bermanfaat kerana ubat itu dapat disuntik ke dalam vena tanpa mengetahui di mana trombus bersembunyi. Dengan aliran darah, ubat itu dibawa ke seluruh lingkaran peredaran darah, di mana ia menghadapi halangan dalam bentuk gumpalan darah dalam perjalanannya dan membubarkannya. Tetapi trombolisis sistemik mempunyai kelemahan yang signifikan: peningkatan dos ubat diperlukan, dan ini adalah beban tambahan pada keseluruhan sistem peredaran darah.

Semasa melakukan trombolisis tempatan, ubat tersebut disuntik terus ke tempat trombus. Ubat ini disampaikan melalui kateter, sehingga metode itu disebut trombolisis kateter. Walaupun begitu, kaedah ini lebih sukar daripada kaedah pertama yang dapat dilaksanakan dan penuh dengan bahaya tertentu. Semasa prosedur, doktor memantau pergerakan kateter menggunakan sinar-X. Kelebihan kaedah ini adalah invasif rendah. Ia digunakan walaupun pesakit mempunyai sebilangan besar penyakit kronik..

Pengelasan trombolitik

Pada masa ini terdapat 4 generasi ubat fibrinolitik. Walaupun banyak masa telah berlalu sejak penemuan ubat generasi pertama pada pertengahan abad yang lalu, ubat-ubatan ini masih digunakan dengan kecekapan yang cukup besar..

Ubat sistemik generasi pertama (Streptodecase, Fibrinolysin, Streptokinase, Urocanase) adalah enzim semula jadi yang mengaktifkan tindak balas semula jadi terhadap pembekuan darah. Risiko penggunaannya adalah bahawa protein asing di dalamnya boleh menyebabkan kejutan anaphylactic. Di samping itu, ubat-ubatan ini dapat memprovokasi pendarahan kerana pengaktifan enzim darah kuantitatif..

Dadah generasi kedua (Alteplase, Actilise, Remombinant Prourokinase) dicipta menggunakan bioteknologi dengan memperkenalkan gen yang diperlukan kepada bakteria E. coli. Ubat ini bebas dari kesan sampingan ubat generasi pertama, kerana enzimnya bertindak secara tempatan, secara langsung dalam fokus trombosis.

Dadah generasi ketiga (Tenecteplaza, Reteplaza, Lanoteplaza) - bertindak secara selektif dan jangka panjang pada bekuan darah dengan bantuan bahan aktif.

Persediaan gabungan generasi keempat (Urokinase-Plasminogen) - mempunyai kesan yang lebih pantas, lebih tepat dan tahan lama.

Ubat yang paling banyak diresepkan adalah ubat generasi kedua dengan kesan yang dapat diramalkan dan kesan sampingan yang dikaji. Kesan ubat moden belum difahami sepenuhnya..

Trombolisis untuk serangan jantung, strok dilakukan secara sistematik atau tempatan. Dalam kes pertama, ubat disuntik ke dalam vena, dan enzimnya terlalu lama untuk mencapai gumpalan darah. Apabila diberikan secara tempatan, ubat dihantar ke trombus menggunakan kateter, trombolisis berlaku dengan cepat.

Bagaimana pembekuan darah larut??

Trombolitik utama yang digunakan dalam petunjuk untuk trombolisis:

  • Streptokinase. Ubat ini adalah yang paling murah di antara ubat trombolitik. Kelemahan streptokinase yang ketara adalah ketidaksesuaiannya dengan tubuh manusia, yang menyebabkan banyak reaksi alergi. Juga, jangka hayat yang agak pendek menunjukkan pentadbiran jangka panjangnya (60 minit). Dan yang paling penting, apabila streptokinase digunakan, banyak kesan sampingan hemoragik berkembang. Semua ini menimbulkan perkembangan trombolitik yang lebih moden.
  • Urokinase. Ia jauh lebih mahal, namun kelebihannya berbanding streptokinase belum terbukti. Memerlukan pengenalan heparin ke urat. Protein ini pertama kali dijumpai dalam air kencing manusia. Tetapi kemudian ia diasingkan dari tisu dan organ lain..
  • Anistreplaza. Ubat yang mahal. Ia dapat disuntikkan dalam aliran, yang sangat memudahkan penggunaannya di rumah sakit. Heparin urat tidak diperlukan.
  • Alteplaza. Ubat yang mahal. Dengan pemberian ubat yang tepat pada masanya, kadar kelangsungan hidup pesakit lebih tinggi daripada penggunaan streptokinase. Terapi Heparin diperlukan dalam seminggu. Kemungkinan besar pendarahan serebrum.

Kontraindikasi untuk prosedur

Walaupun terdapat keseluruhan spektrum tindakan positif, trombolisis mempunyai sejumlah kontraindikasi. Mereka dibahagikan kepada mutlak dan relatif..

Petunjuk mutlakPetunjuk relatif
Pendarahan dalaman yang telah diperhatikan dalam empat belas hari terakhirSebarang pembedahan atau kecederaan otak traumatik yang berlaku dalam dua minggu
Peningkatan bacaan tekanan darah (di atas 200/100)Gejala diatesis hemoragik sebagai tindak balas terhadap prosedur trombolisis
Traumatik otak atau trauma lain, pembedahan dalam beberapa minggu terakhirMengenal pasti atau disyaki diabetes mellitus
Ulser gastrik peptik dalam fasa aktifMasalah hati atau buah pinggang (kegagalan hati atau buah pinggang)
Ahli kardiologi mengesyaki pendarahan perikardialPenyakit onkologi
Aneurisma aorta yang disyakiJangkitan yang tidak dirawat
Reaksi alergi terhadap ubat yang dirancang untuk menjalani prosedur trombolisisPenggunaan antikoagulan selama enam bulan

Komplikasi TLT

  1. Berdarah. Mungkin kecil dan sangat berbahaya..
  2. Fungsi kontraktil otot jantung terganggu, yang ditunjukkan oleh tanda-tanda kegagalan jantung.
  3. Strok hemoragik. Komplikasi ini boleh berlaku pada pesakit tua akibat penggunaan streptokinase.
  4. Reaksi alahan.
  5. Aritmia Reperfusi. Diperhatikan pada hampir separuh pesakit.
  6. Pengambilan semula arteri koronari. Ia menampakkan diri pada 19% pesakit.
  7. Hipotensi arteri. Hubungannya dengan pendarahan tidak dikecualikan..
  8. Demam, ruam, menggigil.

Bagaimana keberkesanan terapi dinilai

Kriteria untuk menilai keberkesanan prosedur trombolisis:

  • Gambaran klinikal: intensiti sindrom kesakitan berkurang, aritmia reperfusi berkembang.
  • Data elektrokardiogram: kejatuhan cepat dalam segmen ST, kemunculan gelombang T negatif.
  • Hasil makmal: aktiviti CPK (kreatin fosfokinase) dan bentuknya menurun, tahap fibrinogen menurun, masa trombin meningkat.
  • Petunjuk angiografi: kajian menentukan patensi saluran jantung.

Keberkesanan terapi trombolitik bergantung pada banyak faktor yang berbeza, seperti:

  • Masa permulaan rawatan.
  • Mod pentadbiran.
  • Kadar pemulihan patensi arteri.
  • Kelayakan pakar yang memberikan rawatan.
  • Langkah pencegahan untuk mencegah perkembangan komplikasi.

TLT pada peringkat pra-hospital

Apakah tanda-tanda gangguan pada saluran otak:

  • Sakit di kepala;
  • Pening;
  • Penurunan perhatian, penglihatan, ingatan.

Siapa yang tidak biasa dengan gejala ini! Pada jangka masa tertentu, mereka dapat muncul pada orang yang benar-benar sihat. Walau bagaimanapun, tanda-tanda yang sama dicatat pada peringkat awal kemalangan serebrovaskular. Untuk mengecualikan kemungkinan ini dan tidak melewatkan strok, setiap orang yang berusia lima puluhan harus menjalani ultrasound kapal otak, serta imbasan dupleks arteri karotid..

Di samping itu, tidak buruk untuk mempunyai MRI otak - pemeriksaan yang paling bermaklumat. Ini terutama ditunjukkan untuk pasien yang berisiko: mereka yang menderita diabetes mellitus, hipertensi, aterosklerosis, kegemukan, gangguan jantung. Faktor yang serius ialah ketidakaktifan fizikal dan keturunan (terutamanya ibu). Ia juga berguna untuk membuat kajian mengenai kapal koronari..

Apa yang diberikan trombolisis pada peringkat pra-hospital? (infografik: "Kesihatan Ukraine")

Sekiranya semasa pemeriksaan trombosis kapal tertentu dikesan, trombolisis akan menjadi penyelesaian yang paling tepat. Statistik degil membuktikan keberkesanan kaedah ini. Telah menjadi aksioma bahawa penyakit lebih mudah dicegah daripada menyembuhkan. Trombolisis pra-hospital mengurangkan kematian akibat strok dan serangan jantung sehingga 17%.

Terapi trombolitik lebih baik pada peringkat pra-hospital, bergantung kepada ketersediaan kakitangan perubatan terlatih, kakitangan ambulans, dan kemungkinan penyahkodan ECG di lokasi. Dalam kes ini, TLT boleh bermula dalam masa 30 minit setelah bertemu dengan pesakit..

Asma jantung

Prinsip asas rawatan:

  1. Berikan pesakit posisi duduk separuh.
  2. Penyedutan dengan oksigen lembap 100%. Dalam kes yang teruk - pengudaraan mekanikal (mod PEEP).
  3. Ubat vena pada anggota badan atau pertumpahan darah hingga 300 ml darah.
  4. Dengan tekanan darah rendah, turunkan kepala katil, angkat kaki, mulakan pengenalan Mesatone secara intravena menetes atau pemberian dopamin secara intravena.
  5. Melegakan tekanan emosi.
  6. Pentadbiran intravena larutan nitrogliserin 1% pada kadar 5-20 mg per minit. Peningkatan yang ketara akan berlaku dalam 5-15 minit.
  7. 1% larutan morfin 1 ml secara intravena pada pengenceran 1:20 dalam larutan natrium klorida isotonik atau larutan glukosa. Sekiranya terdapat kontraindikasi terhadap morfin, 2 ml larutan droperidol 0,25% disuntik secara intramuskular atau intravena di bawah kawalan tekanan darah.
  8. Furosemide dari 40 hingga 80 mg secara intravena di bawah kawalan tekanan darah. Sekiranya pengeluaran air kencing rendah, pantau kecekapan menggunakan kateter kencing.

Ubat mujarab?

Senarai kontraindikasi dan komplikasi terapi trombolitik yang mengagumkan membincangkan penggunaannya dengan teliti. Kaedah ini harus digunakan hanya dalam kes-kes yang paling luar biasa ketika kehidupan seseorang dipertaruhkan..

Penting! Hanya penggunaan kaedah awal yang berkesan: dalam masa 3 (maksimum 6 jam) dari "loceng" pertama penyakit ini.

Pada masa akan datang, kematian otot jantung atau sel otak berlaku. Penggunaan trombolisis dalam kes ini bukan sahaja tidak berguna, tetapi lebih berbahaya.!

Pencegahan pembentukan trombus

Untuk mengurangkan risiko pembentukan gumpalan darah, ikuti langkah berikut:

  • Pemakanan yang betul;
  • Mengekalkan keseimbangan air (sekurang-kurangnya 1.5 liter air bersih sehari);
  • Betulkan rejimen harian dengan rehat dan tidur yang betul;
  • Aktiviti sukan (menari, berenang, atletik, pendidikan jasmani, dll.), Serta berjalan kaki sekurang-kurangnya satu jam sehari;
  • Rawatan penyakit yang tepat pada masanya;
  • Pemeriksaan terancang yang teratur akan membantu untuk mendiagnosis kemungkinan patologi terlebih dahulu.

Trombolisis pra-hospital untuk infark miokard

Menurut American Heart Association (AHA), penyakit jantung koronari adalah penyebab kematian yang paling biasa dan menyumbang 52% kematian akibat penyakit kardiovaskular..

Infarksi miokard paling kerap timbul apabila permukaan plak atheromatous di arteri koronari rosak, yang mendedahkan lapisan subendothelial, faktor pengaktifan dan agregasi platelet dilepaskan, dan trombus terbentuk pada plak yang musnah. Apabila trombus yang disambungkan oleh filamen fibrin menyekat arteri sepenuhnya, fokus nekrosis miokard tumbuh dengan cepat.

Infark miokard yang disebabkan oleh oklusi lengkap arteri koronari berkembang setelah 15-30 minit iskemia teruk, dan dengan jangka masa oklusi lebih dari 30 minit, kerosakan miokard tidak dapat dipulihkan berlaku.

Telah terbukti bahawa kadar pemulihan aliran darah dengan penyumbatan arteri yang berkaitan dengan infark adalah faktor utama yang menentukan ukuran akhir infark miokard dan perkembangan komplikasi. Pada tahap yang lebih rendah, petunjuk ini dipengaruhi oleh perkembangan aliran darah cagaran. Ini menentukan taktik terapeutik untuk oklusi lengkap arteri koronari - pencapaian reperfusi awal dan stabil kapal yang tersumbat, yang akan memungkinkan untuk memelihara miokardium atau mengurangkan penyebaran zon nekrotik dan mencegah perkembangan kegagalan jantung dan ketidakstabilan elektrik miokardium..

Faktor Masa adalah Faktor Kejayaan Utama

Terdapat dua kaedah reperfusi miokard - terapi trombolitik (TLT) dan angioplasti diikuti dengan stenting arteri koronari. Kaedah-kaedah ini pada masa ini tidak saling eksklusif dan boleh saling melengkapi..

Di daftar Perancis, didapati bahawa pesakit yang menjalani trombolisis awal pada tahap pra-hospital mempunyai hasil yang setanding dengan angioplasti primer dan stenting. Oleh itu, faktor penentu reperfusi adalah masa, bukan kaedah. Terapi reperfusi lebih awal dimulakan, hasilnya lebih berkesan..

Angioplasti dan stenting memerlukan peralatan teknikal dan latihan profesional yang signifikan, kaedah ini hanya mungkin dilakukan di pusat khusus. Terdapat data yang memungkinkan kita menyatakan bahawa jika, dalam keadaan yang sama dalam masa, intervensi koronari perkutan primer (PPCI) mempunyai kelebihan berbanding TLT, maka setiap 10 minit. melambatkan PPCI mengurangkan faedah kelangsungan hidup sebanyak 1%. Oleh itu, kelangsungan hidup selepas PPCI akhir dibandingkan dengan kelangsungan hidup selepas TLT awal. Pengurangan 1 jam pada permulaan TLT disertai dengan penurunan 17% dalam kematian 30 hari.

Reperfusi farmakologi - penggunaan ubat trombolitik - kaedah termudah dan terpantas untuk memulihkan aliran darah dalam infark miokard. Nilai tambahan kaedah ini diberikan oleh kemungkinan menggunakannya pada tahap pra-hospital.

Dalam keadaan perkembangan aktif kardiologi invasif, trombolisis pra-hospital (DHTT) memperoleh warna baru dan hanya merupakan langkah pertama menuju reperfusi miokard yang lengkap atau pembatasan zon infark.

Di hospital, jika terjadi pemulihan aliran darah yang tidak lengkap, menurut hasil angiografi koroner, stenting koronari harus dilakukan dalam waktu 3-24 jam setelah dimulainya DHT. Dengan pendekatan ini, DHTL dapat mengurangkan zon miokardium yang tidak dapat dilaksanakan, mencegah perkembangan komplikasi yang mengancam nyawa dan mengurangkan kematian.

Analisis meta 22 kajian mengenai trombolisis (Boersma et al., 1996), termasuk 50.246 pesakit, menunjukkan keperluan yang jelas untuk rawatan awal infark miokard. Penurunan relatif dalam kematian 35 hari adalah paling besar dengan pengenalan agen trombolitik pada 1 jam dari permulaan gejala dan berjumlah 48%. Trombolisis yang dilakukan pada jam ke-2 mengurangkan kematian sebanyak 44%, dan kemudian pembubaran trombus hanya memberikan pengurangan kematian sebanyak 20%. Jumlah nyawa yang diselamatkan setiap 1000 pesakit dengan TLT yang dirawat dalam 30-60 minit pertama dari permulaan gejala adalah 6580, TLT menyelamatkan 37 pesakit pada akhir jam ke-2, pada akhir jam ke-3 - 26 pesakit.

Menurut pendaftaran nasional Perancis untuk infark miokard akut FAST-MI (n = 1713), DHT awal mengurangkan kadar kematian 30 hari dari infark miokard menjadi 3.0%. Pada trombolisis hospital dan PPCI, kematian masing-masing adalah 7.3 dan 5.0%. PCI dalam masa 3-24 jam setelah DHTP mengurangkan kematian ke paras terendah 1.4%. Kelebihan pendekatan farmakoinvasif ini mempunyai hasil jangka panjang: perbezaan yang signifikan dalam pengurangan risiko kematian berterusan setelah 6 bulan dan setelah 1 tahun susulan (daftar USIC 2000).

Daftar FAST-IM dan USIC 2000 menunjukkan bahawa trombolisis awal dalam ambulans diikuti oleh PCI di hospital juga menurunkan kematian di hospital menjadi 3.0%, yang 1.5-2.5 kali lebih tinggi dengan latar belakang trombolisis atau PPCI hospital.... Jelas, ini dijelaskan oleh fakta bahawa angioplasti dan stenting dilakukan pada kumpulan pesakit dengan komplikasi yang lebih sedikit dan zon miokardium tidak dapat dilaksanakan yang lebih kecil setelah trombolisis awal awal, dan selang waktu antara prosedur sekurang-kurangnya 3 jam memungkinkan untuk mengelakkan komplikasi hemoragik.

Hasil dari kajian Eropah menunjukkan bahawa latensi rata-rata antara reperfusi pra-hospital dan hospital adalah sekitar 1 jam. Menurut daftar Vienna VIENNA, hanya 14.6% pesakit yang menerima PPCI dalam 2 jam pertama, dan trombolisis pra-hospital dapat dilakukan pada 50.5% pesakit. Dalam pendaftaran FAST-MI Perancis, dalam 2-3 jam pertama setelah bermulanya gejala, frekuensi PPCI adalah 8-22%, trombolisis hospital - 24-47%, dan frekuensi trombolisis pra-hospital - 59-82%.

Daftar NRMI Amerika yang besar mencerminkan kesan kelewatan masa terhadap kematian dalam pelbagai kategori pesakit: hanya 40 minit. kelewatan reperfusi pada pesakit yang berumur kurang dari 65 tahun dengan infark miokard anterior dan timbulnya gejala kurang dari 2 jam yang lalu meningkatkan risiko kematian. Dipercayai bahawa setiap 10 min. PCI yang tertunda mengurangkan kelangsungan hidup sebanyak 1%, dan reperfusi yang tertunda sebanyak 60 minit. meningkatkan risiko kematian sebanyak 17%.

Dalam praktik Rusia yang sebenarnya, hampir mustahil untuk mencapai reperfusi di hospital menggunakan PPCI atau TLT dalam 2 jam pertama kerana kelewatan yang berkaitan dengan pengangkutan, keadaan jalan raya, keadaan cuaca, kesesakan lalu lintas pada waktu puncak, kekurangan makmal atau pasukan sinar-X percuma, kesukaran dengan akses vaskular, pengalaman pasukan bedah, dll..

Jumlah pesakit yang dalam 90 minit pertama. setelah berlakunya gejala, ada kemungkinan untuk membuka arteri dengan kaedah angioplasti, walaupun menurut daftar Barat, tidak melebihi 15%. Trombolisis pra-hospital awal menjadi bahagian integral dari algoritma untuk memberi rawatan kepada pesakit dalam 3-4 jam pertama setelah bermulanya gejala, baik di luar negara dan di penjagaan kesihatan Rusia..

Dengan munculnya trombolitik khusus fibrin dan keinginan untuk memendekkan masa untuk reperfusi, konsep "infark miokard terganggu" - pemulihan aliran darah sepenuhnya - memasuki latihan perubatan. Angka ini adalah 25% untuk pesakit yang menerima rawatan trombolitik dalam 1 jam, 17-20% dalam 2 jam, pada akhir jam ke-3 ia menurun menjadi 10%.

Mereka. trombolisis pada peringkat pra-hospital menyebabkan berlakunya pengguguran infark miokard pada setiap 4-5 pesakit. Kematian dalam 30 hari pada pesakit tersebut adalah 5-6 kali lebih sedikit berbanding dengan semua pesakit lain.

Tanda-tanda pemulihan aliran darah termasuk tanda-tanda langsung, menurut angiografi koronari, dan tanda-tanda pemulihan aliran darah tidak langsung. Patensi arteri koronari dinilai semasa angiografi koronari mengikut klasifikasi TIMI dari kelas 0 hingga darjah III. TIMI II-III sesuai dengan pemulihan aliran darah koronari.

Dari kaedah tidak langsung untuk menilai perfusi miokardium, kaedah termudah dan paling berkesan adalah mengawal dinamika kompleks QRST. Penurunan pesat dalam segmen ST menunjukkan reperfusi miokardium. Dinamika segmen ST dinilai setelah 90 dan 180 minit. Tahap reperfusi koronari dapat dinilai berdasarkan kadar dan keparahan pengurangan segmen ST sebanyak 30%, 50% atau 70%. Dengan reperfusi penuh, voltan gelombang R dapat kekal pada tahap yang sama (infark miokard "abortif").

Tanda-tanda tidak langsung pemulihan aliran darah yang lain, seperti aritmia reperfusi, dinamika penanda biokimia nekrosis miokardium, memberikan idea reperfusi yang kurang dipercayai..

Pada beberapa pesakit, mungkin terdapat pemulihan aliran darah di sepanjang arteri utama yang membekalkan kawasan yang terjejas, tetapi pada masa yang sama, peredaran mikro tetap terganggu dan tidak ada penurunan pada segmen ST. Ini disebabkan oleh fakta bahawa semasa terapi reperfusi (TLT atau PCI), mikroemboli dapat menyumbat tempat tidur vaskular periferal, memperkuat reaksi spastik saluran kecil dan / atau iskemia berterusan meningkatkan edema interstitial, keradangan tidak spesifik dan menyumbang kepada pembentukan beberapa nekrosis miokardium kecil.

Fenomena apa yang disebut no-reflow berlaku - ketiadaan penurunan segmen ST dengan aliran darah yang memuaskan melalui arteri utama (TIMI II-III) yang membekalkan kawasan yang terjejas. Kemungkinan komplikasi dan kematian pada pesakit ini setanding dengan pesakit yang tidak mengalami reperfusi..

Telah diperhatikan bahawa fenomena no-reflow berlaku lebih jarang dan kurang ketara dengan pemulihan awal aliran darah koronari. Setiap jam penangguhan reperfusi, walaupun arteri berjaya dibuka, meningkatkan risiko penyumbatan miokard pada tahap kapilari sebanyak 16% (p = 0,0005, Gibson, JACC 2004). Ini adalah hujah tambahan yang menyokong trombolisis awal di ambulans, kerana PPCI yang dilakukan 2-4 jam kemudian di hospital dapat memulihkan aliran darah melalui arteri utama, tetapi ini tidak akan membawa kepada peningkatan klinikal jika pada masa itu miokardium disekat oleh edema, radang dan nekrosis.

Trombolisis pra-hospital: faedah berbanding risiko

Untuk menyelesaikan masalah penggunaan trombolitik, perlu untuk mendiagnosis infark miokard dengan peningkatan segmen ST pada ECG yang berlangsung 6-12 jam dan menilai kontraindikasi mutlak dan relatif untuk TLT..

Kemungkinan penghantaran ECG dari jarak jauh untuk mendapatkan nasihat yang berkelayakan sangat memudahkan diagnosis pada tahap ambulans dan menghilangkan halangan sebelum trombolisis oleh pasukan ambulans dari mana-mana peringkat, termasuk pasukan talian dan paramedik.

Kontraindikasi mutlak untuk trombolisis adalah

  • pendarahan intrakranial atau strok etiologi yang tidak diketahui pada usia apa pun,
  • ketumbuhan yang didiagnosis pada sistem saraf pusat,
  • perubahan dalam saluran intrakranial atau strok iskemia dalam enam bulan terakhir,
  • kecederaan otak trauma,
  • kecederaan serius atau pembedahan dalam 3 minggu yang lalu,
  • pendarahan gastrousus pada bulan lalu,
  • diseksi aorta yang disyaki,
  • penyakit sistem pembekuan.

Kontraindikasi relatif adalah

  • hipertensi arteri refraktori (tekanan darah sistolik lebih dari 180 mm Hg, tekanan darah diastolik lebih dari 110 mm Hg),
  • serangan iskemia sementara dalam enam bulan terakhir,
  • langkah-langkah resusitasi traumatik dan resusitasi berlangsung lebih dari 10 minit.,
  • penggunaan antikoagulan tidak langsung secara berterusan,
  • kehamilan atau minggu pertama selepas melahirkan,
  • pemburukan ulser perut atau ulser duodenum,
  • endokarditis berjangkit,
  • penyakit hati yang serius.

Kadang kala, kontraindikasi relatif terhadap trombolisis dapat diabaikan di hospital, di mana manfaatnya melebihi risiko dan lebih banyak pilihan untuk rawatan intensif jika berlaku pendarahan. Pada peringkat pra-hospital, terdapat peluang yang jauh lebih sedikit untuk keluar dari situasi yang melampau dan anda perlu lebih berhati-hati mengenai kontraindikasi relatif.

Semasa membuat keputusan mengenai trombolisis, soal selidik yang direka khas untuk menilai kontraindikasi mutlak dan relatif membantu untuk tidak melupakan sebilangan faktor yang mempengaruhi risiko pendarahan dan membuat keputusan yang tepat untuk doktor dan paramedik..

Batasan kedua untuk trombolisis dalam ambulans sering kali menjadi ketakutan pekerja perubatan mengenai aritmia reperfusi. Ketakutan ini sangat dibesar-besarkan, kerana aritmia seperti ini selalunya berumur pendek, hilang dengan sendirinya, tidak memberi kesan yang signifikan pada hemodinamik dan bukan alasan untuk membatasi kaedah ini..

Aritmia, yang berlaku disebabkan oleh iskemia miokard yang teruk dengan oklusi lengkap arteri koronari, berjalan lebih berbahaya, sering mengancam nyawa, mempunyai kesan yang signifikan pada hemodinamik, tidak berhenti secara bebas dan memburukkan lagi keadaan.

Oleh itu, bagi semua pesakit dengan infark miokard, masa adalah kriteria prognostik yang paling penting, yang menekankan perlunya reperfusi seawal mungkin. Oleh itu, perbincangan mengenai kemungkinan trombolisis pada peringkat pra-hospital oleh pasukan kardiologi, perubatan dan paramedik harus berkembang dalam kerja peralatan teknikal dan material ambulans: dilengkapi dengan elektrokardiograf, sistem penghantaran ECG jauh, ubat kecemasan, termasuk trombolitik yang paling selamat dan paling sederhana, dan meningkatkan tahap pendidikan semua pasukan ambulans.

Setiap pasukan perubatan kecemasan (EMS), termasuk paramedik, harus bersedia untuk trombolisis pada infark miokard. Peruntukan ini tercermin dalam cadangan antarabangsa ahli kardiologi (ACC / AHA, European Society of Cardiology) dan dalam edisi terbaru cadangan Rusia VNOK "Diagnosis dan rawatan pesakit dengan infark miokard akut dengan peningkatan segmen ST" (2007).

Kementerian Kesihatan dan Pembangunan Sosial secara sah menjamin kemungkinan DGTL dengan Perintah No. 599 bertarikh 19 September 2009 (Lampiran No. 2 "Prosedur untuk menyediakan rawatan kecemasan kepada penduduk Persekutuan Rusia dengan penyakit jantung sistem peredaran darah").

Menurut Perintah No. 599, setiap pasukan ambulans (pakar kardiologi, perubatan, paramedik), yang telah didiagnosis ACS, harus bersedia untuk melakukan rawatan aktif pesakit dengan infark miokard: menghentikan sindrom kesakitan, memulakan rawatan antitrombotik, termasuk pengenalan trombolitik, jika perlu, dengan perkembangan komplikasi - gangguan irama jantung atau kegagalan jantung akut - mengambil langkah-langkah untuk resusitasi kardiopulmonari.

Mereka. mana-mana pasukan ambulans harus diberi bantuan sepenuhnya, yang ditetapkan oleh standard ambulans untuk penyakit yang berkaitan. Prinsip penyediaan sepenuhnya semua tindakan perubatan dan diagnostik yang mendesak dengan margin untuk dua pesakit, tanpa mengira komposisi pasukan, mesti dipelihara..

Setelah trombolisis pada peringkat pra-hospital dan dimasukkan ke hospital khusus, pesakit mesti menjalani angiografi koronari selama 24 jam pertama dan memutuskan keperluan dan kemungkinan angioplasti dan stenting.

Mekanisme tindakan trombolitik

Pembubaran trombi intravaskular berlaku di bawah tindakan plasmin, yang memecah fibrin yang tidak stabil menjadi produk larut. Plasmin terbentuk apabila plasminogen diaktifkan oleh pengaktif plasminogen.

Terdapat 2 cara pengaktifan plasminogen - dalaman dan luaran. Jalur intrinsik dipicu oleh faktor-faktor yang sama yang memulakan pembekuan darah, iaitu, faktor XIIa, yang mengubah plasminogen menjadi plasmin di seluruh peredaran sistemik. Pengaktifan luaran dilakukan oleh pengaktif plasminogen tisu (tPA) yang disintesis dalam sel endotel vaskular.

tPA mempunyai pertalian yang jelas untuk fibrin dan mengikatnya dengan pembentukan kompleks triple fibrin-plasminogen-tPA. Pembentukan kompleks membawa kepada penukaran plasminogen menjadi plasmin secara langsung pada trombus dan degradasi proteolitik fibrin.

Pengaktif plasminogen kedua di laluan luaran adalah pengaktif jenis urokinase, yang, tidak seperti tPA, tidak mempunyai pertalian untuk fibrin. Dalam kes ini, pengaktifan plasminogen berlaku di permukaan sel endotel dan sel darah. Plasmin yang dihasilkan tinggal di aliran darah selama 0.1 saat dan selama ini membawa kepada proteolisis bukan sahaja fibrin, tetapi juga fibrinogen, faktor pembekuan V, VIII dan protein plasma lain.

Plasmin yang beredar di aliran darah tidak aktif oleh a2-antiplasmin. Mekanisme tambahan untuk mengehadkan fibrinolisis adalah penghambatan pengaktif plasminogen. Yang paling ketara secara fisiologi adalah perencat pengaktif plasminogen jenis endotel, yang disintesis dalam sel endotel, platelet, monosit.

Pembubaran bekuan darah secara farmakologi dapat dilakukan dengan menggunakan infus intravena pengaktif plasminogen, di mana 5 generasi kini dibezakan.

Wakil generasi pertama - urokinase dan streptokinase - tidak mempunyai pertalian yang ketara untuk fibrin dan menyebabkan pengaktifan plasminogen sistemik.

Perwakilan generasi kedua - tPA dan prourokinase - mempunyai pertalian untuk fibrin dan mengaktifkan plasminogen secara langsung pada trombus.

Wakil generasi ketiga diperoleh dengan kaedah membuat DNA rekombinan dan sintesis kimia biomakromolekul dan berbeza dengan bentuk semula jadi pengaktif plasminogen. Ini termasuk urokinase-fibrinogen yang diubah, tenecteplase, reteplase dan lanoteplase (bentuk mutan tPA), saruplase (bentuk mutan prourokinase), bentuk chimeric activator fibrinogen, di mana bahagian katalitik pengaktif plasminogen digabungkan dengan serpihan yang mengenali molekul trombosis zon lain, mengikat fragmen lain agen trombolitik di zon trombotik.

Perwakilan generasi IV diperoleh menggunakan gabungan teknik sintesis biologi dan kimia.

Perwakilan generasi V adalah komposisi pengaktifkan plasminogen yang berbeza dengan mekanisme tindakan pelengkap dan profil yang berbeza secara farmakokinetik..

Thrombolytics melalui lensa ubat berdasarkan bukti

Sejarah terapi trombolitik bermula pada tahun 50-an dengan penggunaan trombolitik generasi pertama - streptokinase dan urokinase.

Dari pelbagai jenis trombolitik yang ada sekarang, sebilangan kecil ubat telah menerima aplikasi praktikal dalam infark miokard. Ini terutama disebabkan oleh jumlah ubat berdasarkan bukti yang ada untuk setiap trombolitik. Di negara kita, empat trombolitik diluluskan untuk digunakan dalam infark miokard - streptokinase, alteplase, tenecteplase dan prourokinase yang diubahsuai.

Streptokinase adalah agen trombolitik pertama yang digunakan untuk merawat infark miokard. Salah satu kajian terawal mengenai terapi trombolitik adalah kajian GISSI I (n = 11806). Dengan menggunakan streptokinase sebagai contoh, keberkesanan TLT terbukti dibandingkan dengan ketiadaannya, pengurangan risiko kematian adalah 18%.

Memulihkan patensi kapal yang rosak meningkatkan fungsi sisa ventrikel kiri, mengurangkan kejadian komplikasi infark miokard, kematian, dan memanjangkan jangka hayat setelah infark miokard. Reperfusi lewat kawasan iskemia (dalam 6-12 jam selepas serangan anginal) juga menyebabkan penurunan nekrosis miokard, pemeliharaan fungsi kontraktil dan penurunan risiko komplikasi.

Hasil daripada kesan positif trombolisis yang jelas, kajian lebih lanjut dan peningkatan TLT berlaku berbanding dengan streptokinase. Seiring dengan kelebihannya, sejumlah kekurangan streptokinase terkenal, yang hari ini membatasi penggunaannya dalam amalan klinikal..

Kerana streptokinase diperoleh dari kultur streptokokus kumpulan C β-hemolitik kumpulan C - ia mempunyai sifat antigenik. Pemberian berulang streptokinase boleh menyebabkan reaksi imun mulai dari endotoksik ringan, yang ditunjukkan oleh hipotensi, gegaran, mual, hingga kejutan anafilaksis yang teruk.

Kesediaan untuk reaksi alergi berkembang selepas 5 hari dan dapat berterusan sepanjang hayat. Walaupun terdapat manifestasi alahan ringan, kehadiran antibodi terhadap streptokinase mungkin disertai dengan penurunan keberkesanannya. Antibodi boleh terdapat dalam darah seseorang yang belum pernah menerima ubat sebelumnya, yang dikaitkan dengan tingginya prevalensi jangkitan streptokokus pada populasi.

Persatuan Kardiologi Eropah mengesyorkan agar streptokinase diberikan hanya sekali seumur hidup. Fakta ini merupakan halangan serius untuk penggunaan ubat trombolitik secara meluas, kerana kekerapan infark miokard berulang adalah sekitar 70% daripada semua infark. Sebagai tambahan kepada infark miokard, riwayat pesakit dapat berupa embolisme paru (PE) dan trombosis urat dalam dari bahagian bawah kaki (DVT) yang dirawat dengan streptokinase.

Urokinase adalah pengaktif plasminogen jenis urokinase rantai dua yang dikeluarkan dari air kencing manusia. Penggunaan urokinase tidak meluas kerana tingginya kos ubat yang berkaitan dengan proses pengeluaran dan pemurniannya, juga kerana bahaya pencemaran virus..

Tidak ada kajian berskala besar dengan urokinase. Terdapat 2 kajian perbandingan kecil urokinase dengan alteplase: GUAUS (1988) dengan 246 pesakit dan TIMIKO (1998) dengan 618 pesakit. Dalam kajian GUAUS, urokinase dibandingkan dengan 70 mg alteplase, yang jauh lebih rendah daripada dos yang didaftarkan dan oleh itu tidak memberikan peluang untuk membuat kesimpulan yang dapat dipercayai ketika menafsirkan hasilnya..

Kajian TIMIKO, mungkin disebabkan oleh sampel pesakit yang sangat kecil, tidak menunjukkan perbezaan yang signifikan antara urokinase dan alteplase dan tidak berfungsi sebagai batu loncatan untuk kajian lebih lanjut mengenai urokinase dalam rawatan infark miokard dan pendaftaran indikasi.

Salah satu kajian terbesar yang menyiasat keberkesanan terapi trombolitik dalam kardiologi miokard adalah kajian GUSTO-1 di antara 41,000 pesakit dengan infark miokard: perbandingan keberkesanan alteplase dan streptokinase, termasuk perbandingan dengan pemberian heparin intravena atau subkutan serentak dan mengambil aspirin.

Dalam kumpulan alteplase, kekerapan pengumpulan semula arteri yang berkaitan dengan infark meningkat dengan ketara dalam selang waktu yang paling ketara - 90 min (masing-masing 81,3 dan 59%). Menjelang minit ke-180, kecekapannya hampir sama. Walau bagaimanapun, pemulihan aliran darah yang lebih cepat menghasilkan penurunan kematian yang ketara di kalangan pesakit yang menerima alteplase.

Menurut kajian terkawal lain, penggunaan alteplase mengesahkan peningkatan kelangsungan hidup pada hari ke-30 penyakit, peningkatan fraksi ejeksi ventrikel kiri pada hari ke-10-22 setelah perkembangan infark miokard, penurunan risiko komplikasi seperti kejutan kardiogenik, aritmia, perikarditis..

Penyelidikan lebih lanjut mengenai trombolitik membawa kepada pengembangan reteplase, tPA yang diubahsuai secara genetik dengan jangka hayat yang lebih lama daripada alteplase, memungkinkan untuk menggunakannya sebagai bolus ganda. Perbandingan reteplase dengan streptokinase dalam percubaan INJECT tidak menunjukkan faedah dalam mengurangkan kematian. Perbandingan replika dengan alteplase tidak menunjukkan kelebihan klinikal berbanding alteplase. Reteplaza belum didaftarkan di Rusia.

Dengan munculnya tenecteplase yang diberikan oleh bolus tunggal, doktor mendapat agen trombolitik yang setara dengan alteplase dalam mengurangkan kematian, tetapi melampaui dari segi profil keselamatan dan kemudahan penggunaan pada tahap pra-hospital..

Tenecteplase adalah bentuk tPA manusia yang diubahsuai secara genetik yang dihasilkan menggunakan teknologi DNA rekombinan menggunakan sel ovari hamster Cina. Pengubahsuaian tPA pada tiga posisi utama membawa kepada pembentukan molekul yang, pada model haiwan, mempunyai pelepasan plasma 4-8 kali panjang, kekhususan fibrin meningkat 14 kali, dan daya tahan 80 kali lebih besar terhadap penonaktifan oleh inhibitor-1 pengaktif plasminogen berbanding dengan varian semula jadi alteplase pengaktif plasminogen.

Kajian dalam model shunt arterio-venous arnab menunjukkan bahawa bolus tenecteplase menyebabkan 50% lisis dalam satu pertiga dari masa yang diperlukan untuk infusi alteplase. Sebagai perbandingan dengan alteplase dalam model arteri yang tersekat, tenecteplase menyebabkan recanalization yang lebih cepat dan lebih lengkap tanpa peningkatan sintesis plasmin sistemik dan peningkatan pendarahan periferal dan mengurangkan risiko reklusi setelah trombolisis berjaya, kerana tidak menguatkan atau menguatkan agregasi platelet yang peka terhadap kolagen.

Kajian klinikal menunjukkan bahawa peningkatan kekhususan untuk fibrin menyebabkan penurunan risiko pendarahan teruk, kerana aktiviti trombolitik terbatas pada plasmin pada substrat fibrin. Ketahanan terhadap inaktivasi oleh inhibitor-1 pengaktif plasminogen membenarkan ubat itu digunakan sebagai infus bolus intravena tunggal selama 5-10 saat.

ASSENT-2 - Kajian besar yang menilai keselamatan dan keberkesanan tenecteplase dan alteplase merangkumi 16949 pesakit dengan infark miokard akut yang diresepkan sama ada 100 mg alteplase atau 30-50 mg tenecteplase dosis mengikut berat badan - 0,50-0,55 mg / kg.

Rejimen dos ini dikaji dalam kajian TIMI 10B dan ASSENT-1 dan sama dengan rejimen yang disyorkan dalam arahan penggunaan tenecteplase. Hasil kajian menunjukkan kesetaraan kedua trombolitik dari segi kematian pada 30 hari dan titik akhir gabungan kematian dan strok tidak membawa maut pada semua kumpulan pesakit..

Walau bagaimanapun, kadar kematian tenecteplase yang jauh lebih rendah adalah pada pesakit yang menerima rawatan 4 jam setelah bermulanya gejala: penurunan yang ketara (p = 0.018) adalah 24% berbanding kumpulan yang menerima alteplase (masing-masing 7.0 dan 9.2%). Oleh itu, dalam kes trombolisis lewat, tenecteplase mungkin menjadi ubat pilihan..

Kajian ini juga berbeza kerana kadar kematian 30 hari adalah yang paling rendah di antara semua percubaan TLT yang besar, yang mungkin mencerminkan penggunaan terapi antithrombotik yang lebih berkesan (aspirin, clopidogrel, penyekat reseptor glikoprotein). Selepas terapi tenecteplase, jumlah pesakit yang jauh lebih kecil (p = 0.026) mengalami komplikasi dalam bentuk kegagalan jantung akut di atas kelas I menurut Killip.

Semasa menilai keselamatan untuk tenecteplase dan alteplase, kadar pendarahan intrakranial dan strok maut boleh dibandingkan. Walau bagaimanapun, tenecteplase mempunyai kejadian pendarahan bukan serebral utama yang jauh lebih rendah (26.4% berbanding 28.9%, pengurangan risiko 9%) dan pesakit memerlukan pemindahan darah lebih sedikit (4.3% berbanding 5.5%, pengurangan risiko 22 %) daripada mereka yang menerima alteplase.

Oleh itu, tenecteplase yang lebih spesifik fibrin, pada dos yang disesuaikan mengikut berat badan, menunjukkan kelebihan keselamatan berbanding infus alteplase berterusan dalam rawatan infark miokard akut..

Predikat untuk risiko pendarahan besar sebagai tindak balas terhadap TLT termasuk usia yang lebih tua, berat badan rendah, dan seks wanita. Kelebihan keselamatan tenecteplase cukup dan jelas di semua subkumpulan pesakit. Yang ketara, perbezaan ini adalah ciri khas pendarahan subkumpulan berisiko tinggi - wanita berusia lebih dari 67 tahun dan beratnya kurang dari 67 kg. Ini mungkin disebabkan oleh dua faktor: kekhususan yang lebih tinggi dan rejimen dos berdasarkan berat badan pesakit.

Analisis baru kajian ASSENT-3 dan ASSENT-3 PLUS meneliti kesan DHTL terhadap kadar gangguan proses patologi pada infark miokard. Dalam kajian ASSENT-3, rawatan dengan tenecteplase dilakukan di hospital dan masa median untuk rawatan adalah 162 minit, dan kadar gangguan keseluruhan proses patologi pada infark miokard adalah 13.3%. Pada pesakit yang mendapat rawatan dalam masa 60 minit dari permulaan gejala, kekerapan serangan jantung terganggu sudah 25%.

Dalam kajian ASSENT-3 PLUS, rawatan dengan tenecteplase dilakukan pada tahap pra-hospital dan masa median untuk rawatan adalah 115 minit, dan frekuensi keseluruhan infark miokard terganggu adalah 20%. Oleh itu, dalam 1 daripada setiap 4-5 pesakit dengan infark miokard yang mendapat rawatan dengan tenecteplase dalam 1-2 jam pertama, nekrosis miokard tidak berkembang..

Dalam kajian ASSENY-3 PLUS, 53% pesakit menerima terapi dalam masa dua jam pada peringkat pra-hospital, yang jauh lebih baik dibandingkan dengan ASSENT-3, di mana hanya 29% pesakit yang menjalani rawatan di hospital menerima terapi pada selang waktu yang sama. Permulaan rawatan awal dikaitkan dengan peningkatan hasil. Mortaliti selama 30 hari di ASSENT-PLUS adalah 4.4% di antara mereka yang dirawat selama 0-2 jam, 6.2% di antara mereka yang dirawat selama 2-4 jam dan 10.4% di antara mereka yang dirawat selama 4-6 h.

Di samping itu, dalam kajian ASSENT-3 PLUS, tidak ada perbezaan yang signifikan dalam hasil atau komplikasi antara pasukan kecemasan yang dikendalikan oleh doktor atau paramedik. Rawatan dengan tenecteplase dalam keadaan pra-hospital adalah selamat dan mengakibatkan masa rawatan lebih pendek. Kadar kematian 4.4% di kalangan pesakit yang dirawat dalam selang waktu 0-2 jam dari permulaan serangan yang menyakitkan menjadi rekod baru untuk mengurangkan kematian dalam ujian klinikal dengan trombolitik.

Ejen trombolitik keempat yang berdaftar di Persekutuan Rusia untuk rawatan MI, prourokinase rekombinan.

Prourokinase adalah proenzim rantai tunggal urokinase yang diasingkan pada tahun 1977 dari urin dan kultur ginjal embrio manusia. Untuk pengeluaran perindustrian, ubat itu diperolehi oleh teknik genetik rekombinan DNA..

Prourokinase mempunyai kekhususan fibrin yang lebih tinggi daripada streptokinase dan urokinase, tetapi lebih rendah dalam indikator ini untuk alteplase dan lebih-lebih lagi dengan tenecteplase. Kesan sistemik prourokinase dijelaskan oleh fakta bahawa dalam tubuh ia berubah menjadi urokinase rantai dua, yang tidak mempunyai kekhususan fibrin.

Laporan pertama mengenai penggunaan prourokinase pada manusia dibuat oleh Van de Werf pada tahun 1986. Pada tahun-tahun berikutnya, sejumlah kajian perbandingan prourokinase dengan streptokinase dan alteplase dilakukan. Kajian PRIMI (n = 402, 1989) membandingkan keberkesanan prourokinase dan streptokinase. Pembukaan kapal selama 90 minit, selepas 24 dan 36 jam dapat dibandingkan dengan jumlah pendarahan intrakranial pada prourokinase.

Hasil yang serupa diperoleh dalam kajian COMPASS yang lebih besar (n = 3089, 1998) dengan kematian 30 hari yang setara antara kumpulan prourokinase dan streptokinase, tahap pendarahan intrakranial adalah 3 kali lebih tinggi pada prourokinase (masing-masing 0,9 dan 0,3%).

Kajian SESAM (n = 473, 1997) membandingkan tahap pemulihan aliran darah, kadar reklusi, dan kematian antara prourokinase dan alteplase. Dari segi tahap pemulihan aliran darah, frekuensi reoklusi dan kekerapan pendarahan hemoragik, persiapannya dapat dibandingkan. Walau bagaimanapun, risiko kematian dalam kumpulan prourokinase adalah 23.7% lebih tinggi daripada pada kumpulan alteplase (masing-masing 4.7% dan 3.8%). Setelah setahun memerhatikan, perbezaan ini meningkat kepada 43.8% risiko relatif (masing-masing 6.9 dan 4.8%).

Uji klinikal prourokinase lebih lanjut tidak dilakukan, dan kerana keselamatan yang lebih rendah dibandingkan dengan streptokinase, EMEA tidak membenarkan penggunaan klinikal prourokinase dalam rawatan MI. Dalam cadangan ACC / AHA, prourokinase juga tidak mendapat tempat.

Dalam eksperimen pengeluaran bioperubatan kardiokompleks Rusia pada tahun 2000, molekul prourokinase asli diubahsuai telah dibuat. Para penyelidik menjelaskan bahawa perubahan urutan asid amino dalam molekul prourokinase memungkinkan untuk mengecualikan pengaktifan penghijrahan sel endotel, yang boleh disebabkan oleh prourokinase asli.

Tetapi ini sama sekali tidak mempengaruhi struktur sekunder molekul dan, dengan itu, sifat enzimatik dan fibrinolitiknya. Hasil penting dari pengubahsuaian struktur molekul adalah pemanjangan jangka hayat sebanyak 3 kali: dari 9 hingga 30 minit.

Kajian toksikologi standard menunjukkan ketiadaan sifat mutagenik, imunogenik dan teratogenik dari prourokinase yang diubah. Dalam pemerhatian terbuka, 237 pesakit dengan MI menerima prourokinase 20 mg bolus dan kemudian 60 mg dengan infus intravena selama 1 jam. Pencapaian reperfusi koronari dinilai oleh dua tanda tidak langsung: penurunan segmen ST di ECG mengarah selepas 3 jam dengan lebih dari 50% kenaikan awal dan pencapaian puncak aktiviti pecahan CPK MB dalam masa 16 jam dari permulaan penyakit.

Penilaian angiografi mengenai keberkesanan prourokinase yang diubah hanya dilakukan pada 21 pesakit dan dibandingkan dengan 30 pesakit yang menerima streptokinase. Kajian menunjukkan bahawa pengenalan prourokinase yang diubah, walaupun terdapat kekhususan fibrin relatifnya, menunjukkan tanda-tanda fibrinolisis sistemik: pada 28% pesakit, tahap a2-antiplasmin menurun, dan tahap fibrinogen kurang dari 1 g / L.

Malangnya, tidak ada data dari kajian multisenter besar prourokinase yang diubahsuai, dan kesetaraan tPA belum terbukti. Beberapa waktu selepas pembebasan ubat, cadangan dos diubah dari jumlah dos 80 mg menjadi dos 60 mg. Penyelidikan dan kajian lebih lanjut mengenai prourokinase yang diubahsuai diperlukan untuk dapat membandingkannya dengan trombolitik yang terdapat dalam Garis Panduan Antarabangsa untuk Rawatan MI.

Thrombolysis atau PPCI: kriteria pemilihan

Perkembangan teknologi tinggi, seperti PCI, CABG, memungkinkan untuk mencapai hasil positif dalam rawatan infark miokard. Penyediaan trombolitik secara berpusat (penuh atau sebahagian) kepada institusi perubatan, pengagihan semula pesakit pada peringkat pra-hospital ke hospital khusus juga memberikan hasil dalam bentuk penurunan kematian dan kecacatan..

Walaupun begitu, menurut WHO, di kedua-dua negara maju dan membangun, 40 hingga 75% daripada semua pesakit dengan infark miokard mati sebelum dimasukkan ke hospital. Bentuk infarksi miokard yang paling berbahaya adalah ST-elevasi ACS, apabila penyumbatan lengkap arteri koronari berlaku. Dalam kes seperti itu, sudah berada di tahap pra-hospital, keputusan harus dibuat mengenai taktik terapi reperfusi, terutama jika pesakit berlaku pada 3-4 jam pertama setelah timbulnya gejala.

Walaupun pengenalan PCI secara meluas, peranan trombolitik dalam menyelamatkan nyawa pesakit dengan infark miokard tetap dominan dan jumlah pesakit yang banyak, terutama pada jam pertama serangan jantung, menerima reperfusi ubat, kerana masa yang diperlukan untuk pesakit dibawa ke makmal kateterisasi, halangan paling serius terhadap penggunaan PPCI secara meluas.

Walaupun begitu, pada pesakit dengan risiko kematian yang lebih tinggi, taktik invasif lebih disukai, misalnya, dalam pengembangan kejutan kardiogenik dan kegagalan jantung akut kelas III atau lebih Killip, pada pesakit tua dan dengan berat badan rendah..

Adalah perlu untuk mempertimbangkan fakta bahawa dari masa ke masa pembekuan darah di arteri koronari menebal dan menjadi lebih tahan terhadap tindakan trombolitik. Oleh itu, pilihan untuk PPCI dapat diberikan jika sudah lebih dari 3 jam berlalu sejak penyakit ini..

Menurut Garis Panduan VNOK untuk rawatan infark miokard ketinggian segmen ST, trombolisis lebih disukai jika:

  • kurang dari 3 jam telah berlalu sejak bermulanya gejala dan mungkin terdapat kelewatan angiografi koronari dan PPCI;
  • kemungkinan kelewatan sebelum angiografi koronari dan PPCI lebih dari 1 jam, terutamanya dengan rawatan awal dari permulaan gejala (pengangkutan, organisasi);
  • kemungkinan masalah dengan PCI (bilik operasi sinar-X tidak berfungsi / sibuk, pasukan pakar bedah sinar-X yang tidak berpengalaman).

Strategi invasif lebih disukai jika:

  • ruang operasi sinar-X dengan pasukan berpengalaman disediakan;
  • infark miokard yang teruk dengan kegagalan jantung kelas III Killip;
  • terdapat kontraindikasi terhadap trombolisis;
  • lebih dari 3 jam telah berlalu sejak bermulanya gejala;
  • diagnosis infark miokular diragui sebelum angioraphy koronari.

Pilihan reperfusi farmakologi tidak menghalang strategi invasif. Dalam 3-24 jam pertama selepas TLT, angiografi koronari dan, jika perlu, PCI harus dilakukan. Taktik ini disebut strategi pharmaco-invasive dan banyak dilaksanakan di dunia..

Pendekatan pharmaco-invasive telah mendapat penilaian positif sesuai dengan hasil kajian dan daftar CAPTIM, WEST, GRACIA-2, NORDISTEMI. Apabila ditunjukkan, kombinasi dua kaedah reperfusi memberikan pengurangan tambahan risiko kematian pada pesakit dengan infark miokard..

Kesimpulannya

Pilihan kaedah reperfusi dan keinginan untuk mengurangkan kelewatan reperfusi adalah komponen terpenting dalam algoritma untuk merawat pesakit dengan infark miokard. Kematian, kecacatan dan kualiti hidup pesakit bergantung pada kebenaran keputusan ini..

Oleh itu, pilihan harus berdasarkan kriteria yang jelas, dan sifat agen trombolitik untuk peringkat pra-hospital untuk rawatan infark miokard harus berusaha yang ideal - kesederhanaan dan kelajuan pentadbiran, risiko minimum komplikasi hemoragik dan alergi, pembukaan maksimum aliran darah koronari dan mengurangkan risiko komplikasi pada semua kumpulan pesakit.

Kriteria yang jelas untuk pilihan TLT pada peringkat pra-hospital adalah 3 jam pertama setelah bermulanya gejala infark miokard dan / atau kemungkinan kelewatan reperfusi di hospital berbanding dengan tahap pra-hospital sebanyak 1 jam atau lebih sekiranya tidak ada kontraindikasi terhadap trombolisis. Selepas DHTL, angiografi koronari harus dilakukan pada 3-24 jam pertama dan PCI jika ditunjukkan.

Kriteria pemilihan pada peringkat pra-hospital calon PPCI adalah kemungkinan yang boleh dipercayai untuk melakukan PPCI dalam 2 jam pertama setelah mendapatkan bantuan perubatan, kontraindikasi terhadap TLT, lebih dari 3 jam dari permulaan gejala infark miokard, dengan syarat bahawa reperfusi oleh PCI ditangguhkan kurang dari 1 jam, infark miokard yang teruk dengan Gagal jantung kelas III Killip dan diagnosis infark miokard yang dipersoalkan.

Daripada trombolitik yang ada sekarang, tenecteplase mendekati kriteria untuk trombolitik ideal - pentadbiran bolus cepat, kekhususan fibrin terbesar, daya tahan maksimum terhadap perencat pengaktif plasminogen jenis 1, pengurangan risiko pendarahan bukan serebrum, mengurangkan risiko kegagalan jantung akut di atas kelas I menurut Killip dibandingkan dengan alteplase dan penurunan kematian pada pesakit yang menerima trombolisis lebih dari 4 jam, serta kekurangan imunogenik dan asas bukti.

Kelebihan tambahan dalam memilih agen trombolitik untuk DHTL adalah tahap pengetahuan tenecteplase pada peringkat pra-hospital dan dengan strategi rawatan pharmaco-invasive..


Artikel Seterusnya
Pegangan keluli: cara mengepam tendon di tangan