Urat simpul dan penyakitnya


Vena jugular tergolong dalam sistem vena cava yang unggul dan bertanggungjawab untuk aliran darah dari kepala dan leher. Nama mereka yang lain adalah jugular. Ini adalah tiga kapal berpasangan: dalaman, luar, depan.

Sedikit anatomi

Isipadu darah utama dikeluarkan dari kepala dan leher melalui jugular terbesar - yang dalaman. Batangnya berdiameter 11-21 mm. Ia bermula di foramen jugular cranial, kemudian mengembang, membentuk sinus sigmoid, dan turun ke tempat di mana klavikula bergabung dengan sternum. Di hujung bawah, sebelum menyambung ke urat subclavian, ia membentuk penebalan lain, di atas, di leher, terdapat injap (satu atau dua).

Vena jugular dalaman mempunyai anak sungai intrakranial dan ekstrakranial. Intracranial - ini adalah sinus dura mater otak dengan urat otak, soket mata, organ pendengaran, dan tulang tengkorak yang mengalir ke dalamnya. Vena ekstranranial adalah saluran muka dan permukaan luar tengkorak, yang mengalir ke jugular dalaman sepanjang perjalanannya. Vena ekstrasranial dan intrakranial saling berkaitan oleh ligamen yang melalui lubang kranial khas.

Vena jugular dalaman adalah lebuh raya utama yang mengeluarkan darah yang tepu dengan karbon dioksida dari kepala. Vena ini, karena lokasinya yang nyaman, digunakan dalam praktik perubatan untuk memasukkan kateter untuk memberi ubat..

Yang kedua paling penting adalah luaran. Ia berjalan di bawah tisu subkutan di bahagian depan leher dan mengumpul darah dari bahagian luar leher dan kepala. Letaknya dekat dengan permukaan dan mudah diraba, terutama terlihat ketika menyanyi, batuk, menjerit.

Yang paling kecil dari urat jugular adalah jugular anterior, yang terbentuk oleh saluran dagu yang dangkal. Ia turun ke leher, bergabung dengan urat luar di bawah otot yang menghubungkan proses mastoid, sternum dan tulang selangka.

Fungsi urat simpul

Kapal-kapal ini melakukan fungsi yang sangat penting dalam tubuh manusia:

  • Berikan aliran darah terbalik selepas tepu dengan karbon dioksida, produk metabolik dan toksin dari tisu leher dan kepala.
  • Bertanggungjawab untuk peredaran darah yang normal di kawasan serebrum.

Kateterisasi

Untuk akses vena dalam amalan perubatan, vena jugular dalaman kanan atau urat subclavian kanan biasanya digunakan. Semasa menjalankan prosedur di sebelah kiri, ada risiko kerosakan pada saluran limfa toraks, oleh itu lebih mudah melakukan manipulasi di sebelah kanan. Di samping itu, aliran darah dari bahagian otak yang dominan dilakukan di sepanjang garis jugular kiri..

Menurut doktor, tusukan dan kateterisasi jugular dalaman daripada urat subclavian lebih disukai kerana jumlah komplikasi yang lebih rendah, seperti pendarahan, trombosis, pneumotoraks.

Petunjuk utama prosedur:

  • Ketidakupayaan atau ketidakberkesanan pentadbiran ubat ke saluran periferal.
  • Terapi infusi jangka panjang dan intensif yang akan datang.
  • Keperluan untuk kajian diagnostik dan kawalan.
  • Menjalankan detoksifikasi dengan plasmapheresis, hemodialisis, hemoabsorption.

Kateterisasi vena jugular dalaman dikontraindikasikan jika:

  • sejarah pembedahan leher;
  • gangguan pembekuan darah;
  • terdapat abses, luka, luka bakar yang dijangkiti.

Terdapat beberapa titik akses ke urat jugular dalaman: pusat, posterior, dan anterior. Yang paling biasa dan senang adalah pusat.

Teknik tusukan urat dengan akses pusat adalah seperti berikut:

  1. Pesakit dibaringkan di punggungnya, kepalanya dipusing ke kiri, tangan berada di sepanjang badan, meja dari sisi kepala diturunkan sebanyak 15 °.
  2. Tentukan kedudukan arteri karotid kanan. Vena jugular dalaman terletak lebih dekat ke permukaan selari dengan karotid.
  3. Tapak tusukan dirawat dengan antiseptik dan terhad dengan serbet steril, lidokain (1%) disuntik ke dalam kulit dan tisu subkutan dan pencarian lokasi vena dengan jarum carian intramuskular bermula.
  4. Tentukan perjalanan arteri karotid dengan tangan kiri dan masukkan jarum secara lateral ke arteri karotid 1 cm pada sudut 45 °. Maju jarum perlahan sehingga darah muncul. Disuntik tidak lebih dalam daripada 3-4 cm.
  5. Sekiranya mungkin untuk mencari urat, jarum carian dikeluarkan dan jarum dari set dimasukkan, mengingat jalan, atau pertama jarum dari set dimasukkan ke arah yang dijumpai oleh jarum carian, maka yang terakhir dikeluarkan.

Penempatan kateter biasanya dilakukan mengikut Seldinger. Teknik pengenalannya adalah seperti berikut:

  1. Anda perlu memastikan bahawa darah mengalir dengan bebas ke dalam jarum suntik, dan melepaskannya, meninggalkan jarum.
  2. Kawat panduan dimasukkan ke dalam jarum kira-kira separuh panjangnya dan jarum dikeluarkan.
  3. Kulit diukir dengan pisau bedah dan dilator dimasukkan di sepanjang wayar. Dilator diambil dengan tangan lebih dekat ke badan supaya tidak membengkokkan atau mencederakan tisu. Dilator tidak disuntik sepenuhnya, hanya terowong yang dibuat di tisu subkutan tanpa penembusan ke dalam vena.
  4. Dilator dikeluarkan, kateter dimasukkan, dan wayar pemandu dikeluarkan. Ujian dibuat untuk reaksi alahan terhadap ubat.
  5. Dengan aliran darah bebas, dapat difahami bahawa kateter berada di lumen kapal.

Patologi urat simpul

Penyakit utama urat ini termasuk ciri patologi dari semua kapal besar:

  • phlebitis (keradangan);
  • trombosis (pembentukan gumpalan darah di dalam saluran darah yang menghalang aliran darah;
  • ektasia (pengembangan).

Phlebitis

Ia adalah penyakit radang pada dinding vena. Bagi urat jugular, terdapat tiga jenis phlebitis:

  • Periphlebitis adalah keradangan tisu tisu subkutan yang mengelilingi kapal. Gejala utama adalah edema di alur jugular tanpa mengganggu peredaran darah.
  • Phlebitis - keradangan dinding vena, disertai dengan edema yang padat, sementara kebolehtelapan kapal tetap ada.
  • Thrombophlebitis - keradangan dinding vena dengan pembentukan gumpalan darah di dalam kapal. Ia disertai dengan edema lebat yang menyakitkan, kulit panas di sekelilingnya, peredaran darah terganggu.

Terdapat beberapa sebab untuk phlebitis pada urat jugular:

  • luka, lebam dan kecederaan lain;
  • pelanggaran kemandulan semasa meletakkan kateter dan suntikan;
  • kemasukan ubat ke dalam tisu di sekitar kapal (sering berlaku apabila kalsium klorida diberikan sebagai tambahan kepada urat);
  • jangkitan dari tisu tetangga yang terkena mikroorganisma berbahaya.

Untuk phlebitis yang tidak rumit (tanpa suppuration), rawatan tempatan ditetapkan dalam bentuk kompres dan salap (heparin, kapur barus, ichthyol).

Phlebitis purulen memerlukan pendekatan yang berbeza. Dalam kes ini, berikut ditunjukkan:

  • ubat anti-radang (Diclofenac, Ibuprofen);
  • ubat-ubatan yang menguatkan dinding saluran darah (Phlebodia, Detralex);
  • agen anti pembekuan (Curantil, Trental).

Sekiranya kaedah terapeutik tidak berfungsi, kawasan urat yang terkena dipotong secara pembedahan.

Phlebectasia

Jadi dalam perubatan mereka memanggil pengembangan urat jugular. Sebagai peraturan, tidak ada gejala pada permulaan penyakit ini. Penyakit ini boleh berlanjutan selama bertahun-tahun tanpa menampakkan diri. Gambaran klinikal terungkap seperti berikut:

  • Manifestasi pertama adalah pembesaran urat di leher yang tidak menyakitkan. Bentuk pembengkakan di bahagian bawah, menyerupai gelendong dalam bentuk, di bahagian atas, pembengkakan kebiruan muncul dalam bentuk beg.
  • Pada tahap berikutnya, ada perasaan tekanan ketika menjerit, pergerakan kepala secara tiba-tiba, membongkok.
  • Kemudian ada rasa sakit di leher, pernafasan sukar, dan suaranya menjadi serak..

Ectasia boleh berkembang pada usia berapa pun, dan penyebab utamanya adalah seperti berikut:

  • Lebam kepala dan leher, gegar otak, kecederaan otak traumatik.
  • Kerja tidak aktif tanpa gangguan untuk masa yang lama.
  • Patah tulang rusuk, kecederaan tulang belakang dan belakang.
  • Gangguan alat injap, yang tidak dapat mengatur pergerakan dan darah, akibatnya ia terkumpul dan meregangkan dinding vaskular.
  • Hipertensi, penyakit arteri koronari, penyakit miokard, kecacatan jantung, kegagalan jantung.
  • Tidak bergerak lama kerana patologi tisu tulang belakang atau otot.
  • Leukemia.
  • Tumor (jinak atau ganas) organ dalaman.
  • Gangguan Endokrin.

Selalunya, urat jugular melebar kerana beberapa sebab..

Rawatan ektasia bergantung pada keadaan umum pesakit, keparahan penyakit dan seberapa banyak kapal dilatasi dan bagaimana ia mempengaruhi tisu di sekitarnya. Sekiranya tidak ada yang mengancam fungsi normal badan, pesakit akan dipantau dan tidak memerlukan rawatan khas.

Mengenai komplikasi, ada kemungkinan pecahnya kapal dan pendarahan, yang paling sering berakhir dengan kematian. Walaupun pecah ektasia jarang berlaku, jangan biarkan penyakit ini berulang. Penting untuk selalu diawasi oleh dokter sehingga jika terjadi penyakit, dia dapat segera menetapkan operasi pembedahan..

Trombosis urat Jugular

Dengan trombosis, gumpalan darah terbentuk di dalam kapal, yang menghalang aliran darah. Trombosis urat jugular adalah kongenital, diperoleh dan dicampur.

Faktor risiko keturunan merangkumi:

  • struktur khas urat;
  • kekurangan antithrombin-3;
  • gangguan pembekuan darah;
  • kekurangan protein C, S.
  • campur tangan pembedahan dan keadaan selepas pembedahan;
  • ketumbuhan;
  • usia tua;
  • tempoh selepas bersalin;
  • imobilisasi berpanjangan semasa perjalanan jauh, penerbangan;
  • kemoterapi;
  • sindrom antiphospholipid;
  • trauma mengakibatkan mampatan urat;
  • pentadbiran ubat intravena;
  • pembalut gipsum;
  • kateterisasi urat;
  • serangan jantung akut, strok;
  • menopaus;
  • lupus erythematosus;
  • merokok;
  • ulser perut, sepsis;
  • terapi hormon;
  • trombositosis;
  • kekeringan teruk;
  • penyakit endokrin;
  • mengambil kontraseptif hormon.

Antara campuran boleh disebut peningkatan darah beberapa faktor pembekuan, fibrinogen dan homosistein.

  • sakit teruk di leher dan tulang selangka semasa putaran kepala, yang boleh memancar ke lengan;
  • bengkak, kemerahan, atau perubahan warna biru di kawasan pembekuan darah;
  • keterukan corak vena;
  • pembengkakan saraf optik dan penglihatan kabur;
  • sepsis;
  • kelemahan di lengan dan kaki;
  • gangren anggota badan;
  • embolisme pulmonari.

Dengan trombosis urat jugular, ubat-ubatan dan rawatan antikoagulan diresepkan, dalam kes yang jarang berlaku, pembedahan dilakukan.

Persediaan yang ditunjukkan:

  • anti-radang;
  • penghilang rasa sakit;
  • phlebotonics;
  • antikoagulan (Cardiomagnet, Thrombo ACC, Warfarin, suntikan heparin di bawah kulit dalam bentuk akut).

Di samping itu, diet rendah kolesterol ditetapkan..

Dalam beberapa kes, trombektomi (penyingkiran gumpalan darah dengan pemotongan tisu) dan trombolisis mungkin diperlukan, di mana bekuan larut.

Kecacatan kongenital pada urat jugular

Penyakit kongenital termasuk hipoplasia (kurang berkembang) dan aneurisma vena jugularis.

Gejala hipoplasia bergantung kepada keparahan penyakit. Sekiranya penyimpangan dari norma tidak signifikan, ia dikompensasi kerana fakta bahawa urat kedua dari pasangan mengambil alih fungsi jalan raya yang cacat, maka perkembangan anak dan kehidupannya yang lebih lanjut berjalan normal. Dengan penyimpangan yang ketara dalam perkembangan urat jugular, anak mungkin mengalami sakit kepala yang teruk, dia sering muntah, dia ketinggalan dalam perkembangannya kerana aliran keluar darah dari kepala yang buruk. Dalam kes ini, campur tangan pembedahan diperlukan..

Kesimpulannya

Dalam keadaan moden, patologi urat jugular mudah didiagnosis menggunakan kaedah moden, seperti ultrasound vaskular, CT, MRI, tromboelastografi, ujian makmal masa prothrombin. Perkara utama adalah memperhatikan sebarang perubahan dalam badan dan berjumpa doktor pada waktunya.

Kateterisasi urat jugular dalaman

Vena jugular dalaman menyediakan tempat yang sangat baik untuk akses vena pusat. Walau bagaimanapun, terdapat risiko komplikasi antara 5% hingga 10%, dan komplikasi serius terjadi pada sekitar 1% pesakit. Peratusan kateterisasi yang tidak berjaya adalah 19.4% ketika melakukan prosedur oleh doktor pemula, dan dari 5% hingga 10% oleh doktor berpengalaman.

Komplikasi kateterisasi vena jugular dalaman diklasifikasikan sebagai ringan atau teruk. Komplikasi yang teruk termasuk pecahnya saluran leher, tusukan arteri karotid dengan tromboemboli dan strok berikutnya, embolisme udara, pneumotoraks atau hemotoraks, pecah pleura, trombosis, dan jangkitan. Komplikasi ringan termasuk tusukan arteri karotid dengan lebam, trauma pada pleksus brakial dan saraf periferal.

Walaupun terdapat komplikasi yang berpotensi, urat jugular dalaman lebih disukai daripada pilihan lain untuk akses vena pusat. Tidak seperti kateterisasi urat subclavian, tusukan arteri lebih mudah dielakkan, kerana penyetempatannya ditentukan oleh palpasi, kejadian pneumotoraks lebih rendah, pembentukan hematoma lebih mudah didiagnosis kerana jarak dekat vena jugularis ke kulit.

Sebagai tambahan, urat jugular kanan menyediakan jalan anatomi langsung ke vena cava dan atrium kanan yang unggul. Ia bermanfaat untuk mengarahkan kateter atau elektrod alat pacu jantung ke jantung.

Kelemahan teknik kateterisasi vena jugular adalah frekuensi tusukan arteri yang agak tinggi dan tanda tempat yang kurang jelas pada pesakit dengan berat badan berlebihan atau edema..

Teknik ini lebih disukai untuk akses vena kecemasan semasa CPR kerana kateter diletakkan di luar kawasan urut dada.

Ketidakseimbangan kateter lebih kerap berlaku dengan kateterisasi subclavian, tetapi risiko jangkitan mungkin sedikit lebih tinggi dengan kateter jugular. Tusukan arteri lebih kerap berlaku dengan kateterisasi jugular. Tidak terdapat perbezaan yang signifikan dalam kejadian pneumothorax dan hemothorax pada kateterisasi jugular dan subclavian..

Doktor yang hadir harus menggunakan teknik yang paling dia kenal, sekiranya tidak ada kontraindikasi khusus. Penggunaan panduan ultrasound masa nyata menunjukkan pendekatan jugular sebagai pilihan.

  • titik rujukan luaran yang baik
  • peningkatan peluang kejayaan ketika menggunakan ultrasound
  • kemungkinan risiko pneumothorax lebih rendah
  • pendarahan cepat didiagnosis dan dikawal
  • ketidakseimbangan kateter jarang berlaku
  • jalan hampir lurus ke vena cava yang unggul di sebelah kanan
  • arteri karotid mudah dikenali
  • pendekatan pilihan pada kanak-kanak di bawah umur 2 tahun
  • kejadian kateterisasi yang gagal lebih tinggi
  • kemungkinan risiko jangkitan lebih tinggi

Kontraindikasi

Trauma serviks dengan edema atau distorsi anatomi di tapak venipuncture adalah kontraindikasi yang paling penting. Sekatan pergerakan leher adalah kontraindikasi relatif pada pesakit yang terjaga. Juga, masalah tertentu adalah adanya kerah Shants.

Walaupun hemostasis terganggu adalah kontraindikasi relatif untuk kateterisasi vena pusat, pendekatan jugular lebih disukai kerana kapal di kawasan ini boleh dimampatkan. Sekiranya terdapat diatesis hemoragik, kateterisasi urat femoral harus dipertimbangkan.

Patologi arteri karotid (penyumbatan atau plak aterosklerotik) - kontraindikasi relatif terhadap kateterisasi vena jugularis - tusukan arteri secara tidak sengaja semasa manipulasi boleh menyebabkan pemisahan plak dan tromboembolisme.

Selain itu, pemampatan arteri yang berpanjangan ketika pendarahan berlaku boleh menyebabkan kekurangan bekalan darah ke otak..

Sekiranya kateterisasi vena subclavian sebelumnya gagal, akses vena jugular ipsilateral lebih disukai untuk percubaan berikutnya. Dengan cara ini, komplikasi iatrogenik dua hala dapat dielakkan..

Anatomi urat simpul

Vena jugular bermula dari tengah ke proses mastoid di pangkal tengkorak, turun ke bawah dan, melewati bahagian bawah klavikula, mengalir ke vena subclavian untuk membentuk vena cava (brachiocephalic) vena unggul.

Vena jugularis, arteri karotid dalaman, dan saraf vagus terletak bersama di sarung karotid lebih dalam daripada otot sternocleidomastoid pada tahap tulang rawan tiroid. Di dalam selubung karotid, urat jugular biasanya menempati kedudukan anterolateral, arteri karotid terletak di tengah dan agak belakang.

Lokasi ini agak kekal, tetapi penyelidikan menunjukkan bahawa arteri karotid dapat menyekat urat. Vena jugularis yang biasanya berpindah secara menengah ketika mendekati klavikula, di mana ia boleh duduk tepat di atas arteri karotid.

Dengan pendekatan pusat yang paling biasa, urat jugular mungkin lebih lateral daripada yang dijangkakan. Di samping itu, dalam 5.5% daripada mereka yang diperiksa, vena jugular bahkan bertentangan dengan arteri karotid..

Kedudukan relatif vena jugularis dan arteri karotid juga bergantung pada kedudukan kepala. Memusingkan kepala secara berlebihan boleh meletakkan arteri karotid di atas urat.

Tanda tempat anatomi untuk mencari urat adalah sternum notch, clavicle dan sternocleidomastoid muscle (GCS). Kedua-dua kepala GCS dan klavikula membentuk segitiga, yang merupakan titik utama penentuan anatomi kapal.

Vena jugularis terletak di puncak segitiga, yang berlanjutan di sepanjang kepala medial GCS, menempati posisi di tengah segitiga pada tahap klavikula, sebelum bergabung dengan vena subclavian dan membentuk vena cava. Pada tahap tulang rawan tiroid, urat jugular hanya dapat dijumpai lebih dalam daripada GCS.

Oleh kerana melekat pada urat subclavian dan atrium kanan, urat jugular berdenyut. Tidak seperti arteri, denyutan ini tidak terasa. Pada pengimejan, bagaimanapun, kehadiran pulsasi vena menunjukkan kepatuhan urat jugular ke atrium kanan..

Ukuran urat jugular berubah dengan pernafasan. Oleh kerana tekanan intrathoracic negatif pada akhir inspirasi, darah dari urat mengalir ke atrium kanan dan urat jugular menurun diameternya. Sebaliknya, pada akhir pernafasan, peningkatan tekanan intrathoracic akan mencegah darah kembali ke atrium kanan dan diameter urat jugular akan meningkat..

Ciri unik lain dari urat jugular adalah kepanjangannya. Vena akan membesar ketika tekanan di vena meningkat, iaitu ketika ada rintangan aliran darah ke atrium kanan, misalnya, dalam trombosis.

Keterpanjangan dapat membantu semasa meletakkan akses vena pusat. Menggunakan posisi kepala ke bawah pesakit (posisi Trendelenburg) atau teknik Valsalva meningkatkan diameter vena jugular, meningkatkan kemungkinan tusukan berjaya.

Kedudukan pesakit

Setelah menjelaskan prosedur kepada pesakit dan mendapatkan persetujuan yang dimaklumkan, kedudukan pesakit harus dibuat jika mungkin. Kedudukan sangat penting untuk memaksimumkan kejayaan kateterisasi vena buta.

Posisikan pesakit terlentang dengan kepala dilemparkan ke belakang kira-kira 15 ° - 30 °. Pusingkan kepala anda sedikit dari tapak tusukan. Memusingkan kepala lebih dari 40% meningkatkan risiko arteri karotid menyekat urat jugular. Roller yang diletakkan di bawah bilah bahu kadang-kadang membantu memanjangkan leher dan menekankan tanda tempat anatomi.

Doktor terletak di kepala katil, semua peralatan mesti mudah dijangkau. Kadang-kadang perlu memindahkan tempat tidur ke tengah-tengah bilik supaya meja atau permukaan kerja lain sesuai di kepala katil.

Minta pesakit melakukan teknik Valsalva sebelum memasukkan jarum untuk meningkatkan diameter urat jugular. Sekiranya kerjasama dengan pesakit tidak dapat dilakukan, tusukan diselaraskan dengan tindakan bernafas, kerana diameter urat jugular meningkat tepat sebelum fasa inspirasi.

Pada pesakit dengan ventilasi mekanikal, sebaliknya, peningkatan maksimum tekanan intrathoracic dan peningkatan diameter vena berlaku pada akhir fasa inspirasi. Tekanan pada perut juga mendorong pembengkakan urat jugular.

Akses vena pusat

Di satu pihak, doktor atau pembantu perubatan kecemasan wajib memberikan akses vena, jika diperlukan oleh keadaan pesakit, dalam keadaan apa pun. Sebaliknya, dia tidak memiliki keterampilan yang cukup dalam melakukan akses vena pusat, yang berarti dia lebih cenderung mengalami komplikasi daripada, katakanlah, seorang resuscitator hospital yang melakukan 5-10 "subclavs setiap minggu." Tidak mustahil, tetapi mungkin dan perlu untuk mengurangkan risiko komplikasi semasa penempatan kateter vena pusat dengan bekerja mengikut piawaian keselamatan yang diterima umum. Artikel ini bertujuan untuk mengingatkan standard ini dan untuk mensistematisasi maklumat yang ada hari ini mengenai isu yang dibincangkan..

Pertama, marilah kita menyentuh petunjuk untuk akses vena pusat dari segi tahap pra-hospital. Saya perhatikan bahawa mereka jauh lebih kecil daripada bacaan pegun dan ini benar. Oleh itu, mari kita mulakan terlebih dahulu dengan petunjuk untuk kateterisasi vena pusat, yang diambil di persekitaran hospital:
keperluan untuk kawalan dinamik CVP;
keperluan untuk ubat jangka panjang ubat inert dan vasopresor;
terapi pemakanan dan infusi parenteral menggunakan penyelesaian hiperosmolar;
menjalankan alat pacu jantung transvenous;
ketidakcukupan urat periferal atau ketidakkonsistenan dalam jumlah diameter; kadar terancang dan jumlah terapi infusi yang dipasang kateter periferi.

Untuk peringkat pra-hospital, disarankan untuk meninggalkan hanya petunjuk terakhir dan terakhir dari keseluruhan senarai ini. Saya rasa ini dapat difahami - peranan CVP kini telah difikirkan semula dengan ketara dan tidak sesuai menggunakannya untuk DHE; pengenalan larutan hiperosmolar untuk DHE tidak dilakukan (dengan pengecualian larutan natrium klorida 7.5% dan hiper-KhNPP, tetapi mereka boleh disuntik ke dalam vena periferal yang besar); ejen vasoaktif dan inotropik juga boleh diberikan sebentar ke pinggiran. Oleh itu, kami masih mempunyai dua petunjuk untuk kateterisasi vena pusat untuk DHE: tidak dapat diaksesnya vena periferal atau ketidakkonsistenan diameter keseluruhan kateter periferal yang dipasang dengan kadar dan jumlah terapi infusi yang dirancang, serta keperluan untuk langkah transvenous. Banyaknya kateter periferal dan penggunaan kaedah pentadbiran intraosseous dapat menyelesaikan masalah akses ke tempat tidur vaskular tanpa melibatkan urat pusat dalam kebanyakan kes..

Kontraindikasi untuk kateterisasi CV:

jangkitan, trauma, atau luka bakar di tapak kateterisasi yang dimaksudkan;
koagulopati teruk (kelihatan tanpa kaedah pemeriksaan khas);
doktor EMS tidak mempunyai kemahiran kateterisasi CV (tetapi dalam kes ini, doktor menghadapi tanggungjawab kerana tidak memberikan akses vaskular jika terbukti bahawa ini adalah penyebab akibatnya). Soalan itu berulang kali diajukan - apa yang harus dilakukan oleh paramedik? Rakan-rakan sekerja, amalan undang-undang di negara-negara CIS sedemikian rupa sehingga tidak ada yang menghargai kateter vena pusat yang berjaya dipasang oleh seorang paramedik, tetapi paramedik dapat bertanggung jawab sepenuhnya atas tindakannya jika tiba-tiba ada komplikasi, semua lebih mematikan. Kateterisasi vena pusat adalah prosedur perubatan, tetapi ini tidak bermaksud bahawa jika seorang pesakit mati kerana kekurangan akses vena yang mencukupi, seorang paramedik diinsuranskan terhadap pertunjukan untuk "penyediaan rawatan perubatan yang tidak betul." Secara amnya, rakan-paramedik, dalam setiap situasi tertentu anda harus membuat keputusan dengan risiko dan risiko anda sendiri. Akses intraossous dalam situasi seperti itu adalah penyelamat yang sangat baik.

Pertimbangan anatomi

Secara tegas, istilah "kateterisasi vena pusat" bermaksud kateterisasi vena cava atasan (lebih kerap) atau inferior, kerana urat yang secara langsung digunakan untuk mengakses kawasan tempat tidur vaskular ini (subclavian, jugular dalaman atau femoral) tidak berpusat dalam arti penuh perkataan ini. Hujung kateter semasa kateterisasi vena pusat hendaklah sama ada di vena cava superior atau inferior, ini mesti difahami.

Rajah 1. Hubungan anatomi subklavia dan urat jugular dalaman.

Hubungan anatomi struktur yang mengelilingi urat subklavia dan jugular dalaman mesti difahami dengan jelas, kerana ini sangat berguna untuk pergi ke bilik mayat beberapa kali dan membedah kawasan serviks dan subclavian. Secara umum, ia adalah seperti berikut (diambil oleh saya dari buku karya M. Rosen, Ya.P. Latto dan W. Sheng "Kateterisasi perkutan pada urat pusat"):
Vena subclavian terletak di bahagian bawah segitiga subclavian. Ini adalah kesinambungan dari vena axillary dan bermula dari sempadan bawah tulang rusuk ke-1. Pertama, urat membengkokkan tulang rusuk I dari atas, kemudian menyimpang ke dalam, ke bawah dan sedikit anterior pada titik lampiran ke tulang rusuk I otot scalene anterior dan memasuki rongga dada, di mana ia menyambung ke vena jugular dalaman di belakang sendi sternoklavikular. Dari sini, sudah menjadi vena brachiocephalic, ia berubah menjadi mediastinum, di mana, menghubungkan dengan vena dengan nama yang sama di seberang, ia membentuk vena cava yang unggul. Di depan, urat dipisahkan dari kulit oleh klavikula sepanjang keseluruhannya. Vena subclavian mencapai titik tertinggi hanya pada tahap tengah klavikula, di mana ia naik ke tahap sempadan atas klavikula. Bahagian vena lateral terletak di anterior dan ke bawah dari arteri subclavian, dan kedua-duanya memotong permukaan atas tulang rusuk I. Secara sederhana, urat dari arteri yang terletak di belakangnya dipisahkan oleh serat otot scalene anterior. Kubah pleura terletak di belakang arteri. Kubah pleura naik di atas hujung klavikula. Vena subclavian melintasi saraf phrenic di depan, di sebelah kiri di atas puncak paru-paru melewati saluran toraks, yang kemudian memasuki sudut yang terbentuk ketika urat jugular dalaman dan subclavian bergabung - sudut Pirogov.
Vena jugular dalaman bermula dari foramen jugular tengkorak, memanjang dari sinus sigmoid dan menuju ke arah dada. Arteri karotid dan saraf vagus bersatu di faraj karotid. Sebelum mengambil kedudukan anterolateral lateral dan kemudian berbanding arteri karotid dalaman, vena jugular dalaman terletak di belakang arteri. Vena mempunyai keupayaan untuk mengembang dengan ketara, menyesuaikan diri dengan peningkatan aliran darah, terutama disebabkan oleh kepatuhan dinding lateralnya. Bahagian bawah vena terletak di belakang penyambungan sternum dan kepala klavikular otot sternocleidomastoid ke formasi yang sesuai dan ditekan rapat ke permukaan posterior otot oleh fascia. Di belakang urat adalah plat prevertebral dari fascia serviks, otot prevertebral dan proses melintang vertebra serviks, dan di bawah, di pangkal leher, terdapat arteri subclavian dan cabangnya, saraf frenik dan vagus dan kubah pleura. Saluran toraks mengalir ke pertemuan vena jugular dalaman dan subclavian di sebelah kiri, dan saluran limfa kanan di sebelah kanan.

Dengan urat femoral, agak mudah - tidak ada struktur di sekitarnya, kerosakan yang menimbulkan ancaman langsung terhadap kehidupan, dan dari sudut pandang ini, kateterisasi lebih selamat. Vena femoral menyertai arteri femoral di paha dan berakhir pada tahap ligamen inguinal, di mana ia bergabung dengan vena iliac luaran. Pada segitiga femoral, urat femoral terletak medial ke arteri. Di sini ia menempati kedudukan perantaraan antara arteri femoral dan saluran femoral. Urat kaki saphenous yang hebat mengalir ke dalamnya di hadapan, tepat di bawah ligamen inguinal. Pada segitiga femoral, beberapa urat dangkal yang lebih kecil mengalir ke urat femoral. Saraf femoral terletak bersebelahan dengan arteri femoral. Vena femoral dipisahkan dari kulit oleh fascia paha yang dalam dan dangkal, di lapisan ini terdapat kelenjar getah bening, pelbagai saraf dangkal, cabang dangkal arteri femoral dan segmen atas vena saphenous kaki yang hebat sebelum mengalir ke urat femoral.

Pemilihan vena untuk kateterisasi ditentukan oleh beberapa faktor: pengalaman, ciri anatomi, kehadiran kecederaan (luka bakar) kawasan serviks, subclavian atau femoral. Kami akan melihat pendekatan vena pusat yang paling biasa diuji masa.

Prinsip umum kateterisasi vena pusat pada DHE
Kateterisasi urat pusat adalah operasi pembedahan, oleh itu, jika boleh, pastikan keadaan paling aseptik di tempat ini. Saya terpaksa meletakkan urat pusat tepat di jalan raya, dalam lingkaran penonton, tetapi ini bukan tempat terbaik untuk manipulasi seperti itu. Adalah lebih bijaksana untuk melakukan kateterisasi di rumah atau di dalam kereta ambulans (jika panggilan itu terbuka).
Pastikan pasukan anda mempunyai kit kateterisasi vena pusat setiap masa. Kini terdapat banyak pengeluar yang membuat set hebat dengan harga yang berpatutan. Melakukan kateterisasi vena pusat dengan bahan habis pakai yang tidak dimaksudkan untuk tujuan ini meningkatkan risiko komplikasi.
Pada masa ini, teknik Seldinger digunakan untuk kateterisasi - setelah tusukan kapal, wayar pemandu dimasukkan ke dalamnya, jarum dikeluarkan dan kateter dimasukkan melalui wayar pemandu. Dalam kes-kes yang luar biasa, dibenarkan untuk kateterisasi vena jugular dalaman menggunakan kaedah "kateter pada jarum", sementara perhatian yang paling berhati-hati harus diberikan untuk memantau fungsi akses vena yang mencukupi dan mengubah kateter menjadi yang normal secepat mungkin.
Perhatikan fiksasi kateter. Lebih baik menjahitnya ke kulit dengan jahitan nilon..

Urutan tindakan umum untuk kateterisasi vena pusat (algoritma umum)
Tentukan petunjuk untuk kateterisasi vena pusat. Izinkan saya mengingatkan anda sekali lagi bahawa kerana beberapa sebab, kateterisasi vena pusat pada peringkat pra-hospital harus dihindari dengan segala cara yang mungkin. Tetapi perkara di atas tidak membenarkan penolakan kateterisasi vena pusat apabila ia benar-benar diperlukan..
Sekiranya boleh, persetujuan yang dimaklumkan harus diperoleh daripada pesakit itu sendiri atau dari saudara-mara.
Memilih tempat untuk diakses.
Berikan keadaan aseptik, sebanyak ruang dan masa yang dibenarkan: mereka memproses laman kateterisasi, membersihkan tangan mereka, memakai sarung tangan steril.
Cari titik tusukan.
Bius pesakit. Kateterisasi vena pusat adalah prosedur yang sangat menyakitkan, jadi jika pesakit tidak berada dalam keadaan koma dalam dan masa yang memungkinkan, jangan lupa tentang anestesia tempatan.
Untuk tusukan, gunakan jarum khas dan jarum suntik separuh diisi dengan garam.
Jarum melewati kain dengan perlahan, cuba merasakan semua lapisan. Semasa tusukan, sangat penting untuk membayangkan di mana hujung jarum berada ("ingatlah di hujung jarum").
Saya sangat memberi amaran kepada anda agar tidak membengkokkan jarum tusukan untuk memudahkan penyisipannya di bawah tulang selangka - jika anda kehilangan kawalan terhadap kedudukannya, kemungkinan komplikasi akan meningkat berkali-kali.
Dilarang keras memanipulasi hujung jarum jauh ke dalam tisu. Untuk menukar arah jarum, pastikan untuk menariknya ke dalam tisu subkutan.
Setelah menerima darah vena (darah harus mengalir ke jarum suntik dengan bebas), jarum dipasang dengan jari dengan selamat dan jarum suntikan dikeluarkan daripadanya. Lubang jarum ditutup dengan jari, kerana sangat mungkin untuk mendapatkan embolisme udara dengan CVP negatif.
Panduan dimasukkan ke dalam jarum. Petunjuk garis atau tali dengan hujung yang fleksibel digunakan. Kawat panduan dimasukkan 15-18 cm; dengan pengaliran yang lebih dalam, hujung kawat panduan dapat menyebabkan aritmia. Sekiranya terdapat halangan, wayar pemandu dikeluarkan bersama dengan jarum; Dilarang keras mengeluarkan wayar panduan dari jarum untuk mengelakkan pemotongan hujungnya (kes serupa berlaku dengan rakan saya). Setelah memasukkan panduan, jarum dikeluarkan dengan teliti.
Dilator dimasukkan di sepanjang wayar pemandu dan, sambil memegang wayar panduan dengan tangan bebas anda, kanal tusukan diluaskan dengan hati-hati dengan dilator, cuba untuk tidak merobek urat.
Dilator dikeluarkan, kateter dimasukkan di sepanjang wayar pemandu, sambil memegang hujung wayar panduan dengan tangan bebas anda (sangat penting!). Kateter dimasukkan ke kedalaman sedemikian sehingga hujungnya berada di vena cava inferior semasa kateterisasi melalui vena jugular subclavian atau dalaman (kira-kira pada tahap ruang interkostal kedua di sepanjang garis pertengahan klavikular) dan 35-45 cm (kateter yang sesuai harus digunakan) semasa kateterisasi vena cava inferior melalui femoral.
Kawat panduan dikeluarkan dengan hati-hati, jarum suntik kosong dipasang pada kateter dan lokasinya diperiksa. Darah harus mengalir ke jarum suntik secara bebas, tanpa daya tahan, dan juga disuntik kembali. Sekiranya perlu, kateter ditarik sedikit atau lebih dalam. Sistem infus intravena dilampirkan ke kateter, larutan mesti mengalir melalui kateter dalam aliran.
Kateter dipasang, sebaiknya dengan jahitan nilon.
Sapukan pembalut.

Kami sekarang akan melihat akses individu.

Kateterisasi urat subclavian
Pendekatan subclavian dan supraclavicular digunakan untuk tusukan dan kateterisasi.
Posisi: pesakit berbaring di permukaan mendatar yang tegas, sehelai baju kecil yang digulung diletakkan di antara bilah bahu, kepala sedikit dilemparkan ke belakang dan dipusing sebanyak mungkin ke arah yang bertentangan dengan tempat tusukan, tangan dari sisi tusukan sedikit diturunkan dan ditarik ke bawah (ke anggota bawah), dan juga diputar ke luar... Semasa memilih tempat tusukan, kehadiran kerosakan pada dada adalah penting: tusukan bermula dari sisi kecederaan, dan hanya dengan penghancuran tisu lembut secara besar-besaran di kawasan klavikula atau dengan patahnya, tusukan dilakukan dari sisi yang berlawanan. Tanda tempat - klavikula, kedudukan jugular, otot utama pectoralis, otot sternocleidomastoid.

Akses subclavian Klavikula dibahagikan secara mental kepada 3 bahagian. Tapak tusukan terletak 1-1.5 cm di bawah klavikula pada titik:
Di bawah tengah klavikula (titik Wilson).
Di sempadan bahagian dalam dan pertengahan klavikula (titik Aubagnac).
2 cm dari tepi sternum dan 1 cm di bawah pinggir klavikula (titik Giles).

Tusukan dari semua titik dilakukan ke arah mercu tanda yang sama.
Titik yang paling biasa adalah Aubagnac. Untuk mencarinya, anda boleh menggunakan teknik berikut: jari telunjuk diletakkan di takuk jugular, jari tengah diletakkan di puncak sudut yang dibentuk oleh kaki luar otot sternocleidomastoid dan klavikula, dan ibu jari diluncurkan di sepanjang pinggir bawah klavikula (ke arah telunjuk) sehingga akan jatuh ke dalam fossa subclavian. Oleh itu, segitiga terbentuk, di bucu jari pengendali berada. Titik suntikan jarum berada di tempat ibu jari, jarum diarahkan ke indeks.
Teknik: dalam arah menegak, tusukan kulit dan lemak subkutan dibuat dengan jarum hingga kedalaman 0,5-1 cm, kemudian jarum diarahkan pada sudut 25 ° -45 ° ke klavikula dan 20 ° -25 ° ke satah frontal ke arah salah satu mercu tanda:
1. Di pinggir atas sendi toraks-klavikular dari sisi tusukan;
2. Pada takuk sternum jugular (dengan meletakkan jari di dalamnya);
3. Sisi lateral ke sendi sternoklavikular dari sisi tusukan.
Jarum dipandu perlahan dan lancar, tepat di landmark, melintasi antara tulang rusuk ke-1 dan klavikula, pada masa ini sudut jarum berhubung dengan satah frontal diminimumkan sebanyak mungkin (jaga agar jarum selari dengan pesawat di mana pesakit berbaring). Dalam jarum suntik, vakum diciptakan oleh piston sepanjang masa (semasa pengenalan dan penarikan jarum). Kedalaman maksimum penembusan jarum secara individu, tetapi tidak boleh melebihi 8 cm. Anda harus cuba merasakan semua tisu yang dilalui oleh jarum. Sekiranya kedalaman maksimum dicapai, dan tidak ada darah yang muncul di jarum suntik, maka jarum dikeluarkan dengan lancar ke tisu subkutan (di bawah kawalan aspirasi - kerana ada kemungkinan urat keluar melalui "di pintu masuk") dan barulah ia diarahkan ke landmark baru. Perubahan arah jarum hanya dilakukan pada tisu subkutan. Sama sekali tidak boleh diterima untuk memanipulasi jarum jauh di dalam tisu! Sekiranya gagal, jarum dialihkan sedikit di atas takuk jugularis, dan sekiranya kegagalan berulang, suntikan dibuat 1 cm lateral ke titik pertama dan semuanya diulang dari awal.

Gambar: 2. Tusukan urat subclavian: a - titik kemasukan jarum: 1 - Giles, 2 - Obanyak, 3 - Wilson; b - arah jarum semasa tusukan.

Akses supraklavikular dianggap lebih selamat, tetapi kurang biasa. Titik tusukan jarum (titik Yoff) terletak di puncak sudut (atau pada jarak hingga 1 cm darinya di sepanjang bahagian dua) antara tepi atas klavikula dan tempat penyambungan kaki lateral otot sternocleidomastoid ke atasnya. Setelah menusuk kulit, jarum diarahkan pada sudut 40 ° -45 ° berhubung dengan klavikula dan 10 ° -20 ° berhubung dengan permukaan anterior segitiga lateral leher. Arah pergerakan jarum kira-kira sepadan dengan bahagian dua sudut yang terbentuk oleh otot klavikula dan sternokleidomastoid. Vena terletak pada kedalaman 2-4 cm dari permukaan kulit. Saya ingin menyatakan bahawa saya sering menggunakan akses ini, tetapi tidak untuk kateterisasi, tetapi untuk tusukan urat, jika diperlukan akses segera ke tempat tidur vaskular. Faktanya ialah dengan akses ini, jarak ke urat sangat pendek dan dapat dicapai walaupun dengan jarum intramuskular biasa..

Kateterisasi tusukan urat jugular dalaman.

Ia dikaitkan dengan risiko kerosakan pada pleura dan organ di rongga dada yang jauh lebih rendah. Penulis teknik kateterisasi IJV menekankan bahawa semasa pengembangan teknik ini, tidak ada satu komplikasi mematikan yang diperoleh. Sementara itu, secara teknikal, tusukan IJV jauh lebih sukar kerana pergerakan vena yang ketara; memerlukan jarum tusukan tajam "sempurna". Biasanya, resuscitator menguasai akses ini setelah menguasai kateterisasi urat subclavian. Untuk tusukan, pesakit ditempatkan pada kedudukan Trendelenburg (hujung kepala bawah) dengan kecenderungan 15-20 °, tetapi secara peribadi saya tidak pernah menggunakan ini. Pusingkan kepala sedikit ke arah bertentangan dengan tusukan.

Terdapat beberapa kaedah (pendekatan) untuk tusukan urat jugular dalaman. Berkaitan dengan mercu tanda anatomi utama, mereka dibahagikan kepada 3 kumpulan:
1. AKSES LUAR - keluar dari otot sternocleidomastoid;
2. AKSES DALAMAN - bahagian dalam otot ini;
3. AKSES TENGAH - antara kaki medial dan lateral otot ini; di antara pendekatan ini, terdapat pendekatan atas, tengah dan bawah.

Dengan akses luaran, jarum dimasukkan di bawah pinggir posterior otot sternocleidomastoid di sempadan antara pertiga bawah dan pertengahannya (pada titik di mana urat bersilang dengan tepi lateral otot ini). Jarum diarahkan secara caudal dan ventral (pada sudut sedikit ke kulit) ke lekukan jugular sternum. Dalam kes ini, jarum hampir berserenjang dengan urat.

Dengan akses dalaman II dan III jari tangan kiri menggerakkan arteri karotid secara mediasi dari otot sternocleidomastoid. Titik tusukan kulit diproyeksikan di sepanjang pinggir anterior otot sternocleidomastoid 5 cm di atas klavikula. Jarum dimasukkan pada sudut 30 ° -45 ° ke kulit mengikut arah sempadan antara pertengahan dan ketiga klavikula.

Dengan pendekatan pusat, sebuah mercu tanda anatomi dijumpai - segitiga yang dibentuk oleh dua kaki otot sternocleidomastoid dan klavikula. Dari sudut antara kaki otot sternocleidomastoid, bisector diturunkan secara mental ke klavikula. Titik suntikan untuk akses atas, tengah dan bawah akan berada, masing-masing, pada puncak sudut, di tengah bahagian dua dan pada titik persimpangan dengan klavikula. Ia sangat berguna untuk merasakan denyutan arteri karotid, terletak di tengah-tengah urat. Secara peribadi, saya suka akses pusat yang tinggi, dan saya hampir selalu menggunakannya. Jarum dimasukkan ke dalam titik tusukan, yang diarahkan ke kawasan jantung pada sudut 30 ° -45 ° ke kulit dan pada sudut 5 ° -10 ° dari satah sagital (garis tengah), iaitu ke arah puting ipsilateral (anterior spine iliac superior pada wanita ). Anda boleh menggunakan teknik tusukan eksploratori dengan jarum intramuskular konvensional. Jarum digerakkan dengan aspirasi berterusan oleh pelocok jarum suntik. Tumbukan fasia serviks jelas dirasakan, di mana vena segera terletak; ini biasanya berlaku pada kedalaman 2-3 cm dari kulit. Sekiranya jarum dimasukkan 5-6 cm, tetapi tidak ada urat, maka jarum dikeluarkan dengan hati-hati dengan vakum berterusan di jarum suntik. Selalunya mungkin untuk "menangkap" urat hanya apabila jarum dikeluarkan. Sekiranya ini juga gagal, maka jarum diarahkan terlebih dahulu sedikit lebih sedikit secara lateral, dan jika tidak ada urat di sana - secara sementara (dengan berhati-hati, kerana arteri karotid melewati pertengahan). Setelah memasuki urat, disarankan untuk membuka jarum sedikit sepanjang urat, ini memudahkan pengenalan wayar panduan.

Kateterisasi urat femoral

Memerlukan kateter panjang kerana mesti memasuki vena cava inferior. Untuk memudahkan menghafal lokasi komponen pangkal paha neurovaskular, disarankan untuk mengingat perkataan "IVAN" (intra - vena - arteri - saraf). Titik suntikan terletak 1-2 cm di bawah ligamen pupar dan 1 cm ke dalam dari denyutan arteri femoral. Jarum diarahkan pada sudut 20 ° -30 ° ke permukaan kulit dan agak ke luar. Dalam kes ini, anda dapat merasakan 2 kegagalan - dengan tusukan fasia dan dengan tusukan urat itu sendiri. Kerana perpindahan, urat masuk lebih kerap di pintu keluar. Komplikasi semasa kateterisasi urat femoral biasanya dikaitkan dengan pendirian kateter yang berpanjangan; kateterisasi ini tidak dikaitkan dengan komplikasi serius seperti pneumothorax atau hemothorax, yang boleh berlaku dengan kateterisasi urat subklavia atau jugular dalaman, oleh itu, kateterisasi vena femoral cukup menarik untuk tahap pra-hospital. Satu-satunya keadaan adalah hemodinamik relatif yang diawetkan pada pesakit, kerana denyutan pada arteri femoral mesti dirasakan untuk mencari titik tusukan.

Komplikasi kateterisasi vena pusat
1. Dikaitkan dengan pelanggaran teknik tusukan:
Pendarahan subkutan dan hematoma, pneumothorax, hemothorax.
Pendarahan dan hematoma dengan tusukan yang salah dari arteri subclavian atau karotid - jika darah merah muncul di jarum suntik, maka jarum harus dikeluarkan dengan cepat, tekan tempat tusukan arteri selama 2-3 minit dan, jika terdapat hematoma yang jelas, ulangi tusukan di sisi lain.
Aliran keluar limfa ke luar, pembentukan chylothorax dengan kerosakan pada saluran limfa toraks (berlaku dengan tusukan di sebelah kiri).
Tusukan trakea dengan pembentukan emfisema subkutan.
Kecederaan saraf berulang.
Kerosakan pada unit bintang.
Kecederaan saraf lumpuh dan lumpuh.
Kecederaan plexus brachial.
Tusukan dua kali ganda dari urat subclavian atau jugular dengan kerosakan pada rongga pleura, penyisipan kateter ke dalam rongga pleura.
Tusukan esofagus dengan perkembangan mediastinitis seterusnya.

2. Semasa memasukkan wayar panduan atau kateter ke kedalaman yang berlebihan:
Berlubang dinding atrium kanan.
Perforasi dinding ventrikel kanan.
Penembusan dinding vena cava yang unggul.
Berlubang dinding atrium kanan dengan keluarnya kateter ke rongga pleura kanan.
Kerosakan pada dinding arteri pulmonari semasa kateterisasi vena subclavian kanan.
Penembusan kateter ke dalam urat jugular atau urat subclavian di seberang.
Penembusan kateter dari vena subclavian kanan ke dalam vena cava inferior dan atrium kanan.
Penembusan kateter ke jantung kanan dengan kerosakan pada injap tricuspid dan berlakunya kegagalan jantung.

Sekiranya terdapat komplikasi yang mengancam nyawa, perlu mengambil semua langkah yang mungkin untuk menghapuskannya. Dengan perkembangan pneumotoraks tegang, tusukan jarum tebal dilakukan di ruang interkostal kedua di sepanjang garis pertengahan klavikular; anda boleh memasukkan beberapa kateter 16 atau 14 G ke dalam rongga pleura. Perlu diingat bahawa jika kateterisasi pada satu sisi dada gagal, cuba kateterisasi urat yang sama dengan akses yang lain, ubah urat (contohnya, jika tusukan subclavian tidak berjaya, cuba tusukan jugular pada sisi yang sama ). Adalah perlu untuk pergi ke sisi lain dalam kes yang paling ekstrem, kerana ketegangan bilateral pneumo- atau hemothorax praktikal tidak memberi peluang kepada pesakit, terutama pada peringkat pra-hospital.

Perincian penting lain - jika pesakit mempunyai pneumotoraks awal, hemotoraks, hidrotoraks, radang paru-paru, trauma dada, pleurisy atau kecederaan dada yang menembusi, tusukan subklavia atau vena jugular dalaman harus selalu bermula pada bahagian yang terkena.

Beberapa perkataan mengenai urat jugular luaran
Penerangan mengenai teknik kateterisasi urat jugular luaran sangat jarang berlaku walaupun dalam literatur domestik moden; sementara itu, kaedah ini nampaknya cukup mudah dan lebih mudah dan lebih selamat daripada kateterisasi vena pusat. Tusukan urat jugular luaran berfungsi dengan baik pada pesakit dengan pemakanan normal atau rendah. Kepala pesakit dipusingkan ke arah yang berlawanan, ujung kepala diturunkan, urat dihimpit dengan jari telunjuk tepat di atas tulang selangka. Doktor atau paramedik berdiri dari sisi kepala pesakit, memproses kulit, memperbaiki urat dengan jari, menusuk kulit dan dinding vena ke arah proksimal (ke tulang selangka). Vena ini berdinding tipis, jadi mungkin tidak ada sensasi halangan dan kegagalan ketika dindingnya tertusuk. Kateterisasi - dengan kaedah "kateter pada jarum".

Mengapa kateterisasi vena jugularis dan bagaimana ia dilakukan?

Kateterisasi vena jugular adalah kaedah yang banyak digunakan untuk menyediakan akses vaskular untuk terapi infusi, yang dianggap berbahaya dan disertai dengan komplikasi mekanikal besar dan kecil (dalam 10% kes). Untuk mengelakkan akibatnya, perlu mengambil kira ciri individu pesakit, memiliki pengalaman dalam melakukan kateterisasi dan melaksanakannya di bawah kawalan kaedah pencitraan radiasi..

Jenis kateter urat jugular

Kateter vena pusat (CVC) digunakan untuk kateterisasi. Terdapat pelbagai jenis alat perubatan seperti itu:

  1. Non-tunnerable adalah kateter yang dipasang di tempat masuk ke vena melalui kulit. Kelemahannya adalah jangka waktu penggunaan (5-7 hari) yang pendek, setelah itu dikeluarkan. Jenis biasa CVC yang tidak terowong adalah kateter Quinton.
  2. Tunnelable - instrumen dimasukkan ke dalam kulit (contohnya, di dada) dan dipimpin di bawahnya (di terowong) ke urat di leher. Kateter jenis ini digunakan dalam jangka masa yang lama. Ia boleh bertahan sehingga 30 hari. Pengenalan ini menjadikan peranti lebih tidak kelihatan, lebih selamat dan lebih selamat. Kumpulan ini merangkumi: Kateter Hickman, Groshong.
  3. Port yang dapat ditanam - produk ini dapat ditanam sepenuhnya di bawah kulit, boleh mengandungi takungan ubat dan ditujukan untuk terapi cecair jangka panjang.

Pakar memilih jenis CVC sesuai dengan tugasnya.

Petunjuk dan kontraindikasi untuk prosedur

Kateterisasi vena jugular dalaman ditunjukkan untuk:

  • terapi infusi untuk mengembalikan jumlah darah yang beredar;
  • operasi yang kompleks dengan kehilangan darah yang besar;
  • pembedahan jantung;
  • pemantauan hemodinamik;
  • pengenalan ubat-ubatan vasopresor;
  • kemasukan serentak ubat-ubatan yang tidak serasi;
  • pensampelan darah berganda;
  • pemakanan buatan;
  • pentadbiran ubat kemoterapi jangka panjang;
  • menjalankan kaedah detoksifikasi extracorporeal, oksigenasi, plasmapheresis, hemodialisis.

CVC juga digunakan jika tusukan vena perifer sukar disebabkan oleh luka bakar, edema tisu, urat buruk, hipovolemia, dan ketiadaan jaringan vena yang dapat dikesan secara visual. Penggunaan akses vena juga dibenarkan jika diperlukan untuk memberikan ubat dengan indeks osmotik tinggi atau ubat-ubatan yang merengsakan intima (lapisan dalam) kapal, yang, apabila disuntik ke dalam saluran periferal, dapat menyebabkan phlebitis.

Keadaan berikut adalah kontraindikasi terhadap penempatan kateter:

  • luka kulit berjangkit di kawasan penyisipan kateter;
  • sepsis yang tidak dirawat;
  • trombosis (phlebothrombosis, thrombophlebitis) urat utama yang dipilih untuk akses vena;
  • sindrom pembekuan intravaskular yang disebarkan;
  • koagulopati kongenital dan diperolehi;
  • kehadiran peranti lain di kawasan penyisipan kateter;
  • alat bantu di ventrikel kanan jantung;
  • ipsilateral pneumo- atau hemothorax.

Kontraindikasi sementara untuk kateterisasi adalah penyediaan dan pengendalian pembedahan di leher, tali pinggang bahagian atas, dada.

Teknik kateterisasi urat jugular

Teknik kateterisasi standard memerlukan persiapan yang tepat, kedudukan pesakit semasa manipulasi, dan penggunaan satu set instrumen. Prosedur ini memerlukan pengalaman yang luas dari seorang pakar, penggunaan teknik visualisasi untuk struktur dalaman.

Latihan

Pesakit dilakukan ujian makmal, koagulogram. Kemudian mereka menjelaskan kepadanya ciri-ciri prosedur yang akan datang:

  • sasaran;
  • memerlukan;
  • teknik;
  • kemungkinan komplikasi.

Pesakit menandatangani persetujuan secara sukarela. Selepas itu, dia dibawa ke bilik operasi yang steril. Pesakit diletakkan di kedudukan terlentang di atas meja operasi. Kepala dipusingkan ke arah yang bertentangan dengan kawasan tusukan. Tulang belakang serviks sedikit memanjang.

Sekiranya keadaan pesakit mengizinkan, maka untuk meningkatkan peredaran darah di pembuluh darah, dia ditempatkan di posisi Trendelenburg - dengan pelvis yang dinaikkan, sudut badan relatif terhadap permukaan mendatar adalah 45 °. Kadang-kadang kaki juga diangkat untuk melebarkan urat jugular dalaman, yang berdiameter 7 mm.

Kulit di leher dirawat dengan larutan antiseptik dari sudut rahang bawah hingga klavikula. Sebagai antiseptik yang digunakan:

  • Penyelesaian alkohol 70%;
  • Larutan klorheksidin 2%;
  • 5% penyelesaian povidone iodida;
  • iodoform;
  • warna iodin.

Serbet steril dengan lubang di kawasan manipulasi diletakkan di sebelah pesakit. Pakar menyediakan CVC dengan membilasnya dengan garam dan menyediakannya untuk pemasangan.

Pengimbasan ultrasonik

Titik penyisipan dapat ditentukan dengan menggunakan teknik tusukan carian menggunakan jarum untuk suntikan intramuskular. Jarum berongga dimasukkan ke dalam kapal dan sebahagian darah diambil. Dengan warnanya, intensiti aliran darah, jenis saluran ditentukan - urat atau arteri. Tetapi kaedah ini mempunyai banyak batasan dan boleh menyebabkan kerosakan mekanikal. Penggunaan mercu tanda anatomi luaran, ditentukan secara fizikal, tidak memberikan jaminan keselamatan 100%, kerana hubungan mereka dengan kapal sasaran dapat berubah-ubah.

Hari ini, "standard emas" untuk mendiagnosis lokasi urat jugular dan struktur bersebelahan adalah ultrasound. Untuk diagnostik, sensor linear dan mikrokoneks multi-frekuensi digunakan, frekuensi radiasi dari 7 hingga 10 MHz. Mereka membolehkan visualisasi terperinci struktur permukaan yang terletak pada kedalaman 6-7 cm. Di satu sisi sensor ini, terdapat tanda khas.

Dari urat utama, jugular dalaman paling mudah diakses oleh ultrasound. Gel yang meningkatkan kebolehtelapan radiasi digunakan pada permukaan leher, dan imbasan dilakukan, sesuai dengan kedudukan vena dan titik akses. Penggunaan pemetaan warna dalam pengimbasan Doppler memudahkan prosedur diagnostik. Penggunaan ultrasound dapat mengurangkan bilangan tusukan dan komplikasi pasca operasi yang tidak berjaya sebanyak 50%.

Anestesia penyusupan tempatan

Pada kanak-kanak, tusukan urat besar dilakukan di bawah anestesia umum. Pada orang dewasa, dengan pengenalan CVC, anestesia penyusupan kawasan subclavian di sebelah kanan atau di sebelah kiri digunakan dengan anestetik tempatan, misalnya, larutan novocaine 0,25% dalam jumlah 10 ml.

Peletakan kateter

Titik akses dibezakan berkaitan dengan mercu tanda anatomi utama - otot sternocleidomastoid. Titik akses yang paling biasa digunakan untuk tusukan urat adalah:

  • anterior / luaran - lateral ke otot, di bawah 1/3 badannya pada sudut ke takuk jugular;
  • pusat - antara kaki dalam dan luar otot;
  • punggung / dalaman - 5 cm di atas klavikula, kira-kira di bahagian tengah otot;
  • supraclavicular - di atas penyetempatan tulang klavikula.

Dalam kebanyakan kes, kaedah Seldinger CVC digunakan:

  • lulus jarum berlubang ke arah urat melalui titik akses yang dipilih;
  • setelah menusuk urat, konduktor dimasukkan melalui jarum hingga kedalaman 10-12 cm;
  • jarum dikeluarkan, dan dilator dimasukkan di sepanjang wayar panduan untuk mengembangkan lumen kapal;
  • CVC diperkenalkan di atasnya, konduktor dikeluarkan;
  • periksa kesucian dan kepatuhan lumen kateter;
  • basuh dan pasangkan hujung bebas ke kulit dengan plaster.

Kateter dimasukkan ke tahap persimpangan 2 tulang rusuk dengan sternum, yang sesuai dengan pertemuan vena cava ke atrium kanan. Setelah memasang CVC, disarankan untuk mengambil sinar-X rongga dada untuk mengecualikan pneumothorax di sisi tusukan dan untuk menjelaskan lokasi hujung kateter di vena cava superior.

Apabila kateter terowong dimasukkan, sayatan pembedahan dibuat melalui tiub yang dimasukkan. Luka kemudian dijahit, dirawat dan ditutup dengan pembalut aseptik.

Memantau pesakit selepas prosedur

Anda boleh mengelakkan sebahagian besar komplikasi setelah manipulasi yang betul sekiranya anda mematuhi peraturan penjagaan alat perubatan dan tempat pemasangannya. Doktor yang melakukan kateterisasi memperkenalkan peraturan ini kepada pesakit. Selepas prosedur, pekerja institusi perubatan:

  • setiap hari memeriksa kulit di sekitar kateter, merawatnya dengan penyelesaian antiseptik;
  • menukar pembalut setiap hari;
  • selepas akhir infus, dia meletakkan "kunci heparin" - pencairan khas heparin disuntik dengan picagari;
  • memantau integriti kateter, mencegah kekusutannya, tidak membenarkan pemakaian pengapit yang tidak diperuntukkan oleh reka bentuk.

Pesakit tidak boleh meninggalkan hospital dengan kateter. Semasa berpindah ke klinik lain, dia mesti ditemani oleh pekerja kesihatan. Peranti ini juga dikeluarkan hanya oleh pekerja hospital terlatih.

Kemungkinan komplikasi

Sekiranya teknik kateterisasi dilanggar, kemungkinan komplikasi berikut:

  • tusukan arteri;
  • embolisme udara;
  • pneumotoraks;
  • kedudukan hujung kateter yang tidak betul;
  • phlebitis;
  • jangkitan kateter yang berkaitan dengan aliran darah;
  • kejutan anaphylactic pada suntikan anestetik tempatan.

Bengkak, hematoma, kerengsaan kulit sebagai tindak balas terhadap penggunaan antiseptik adalah reaksi buruk yang hilang sendiri dan tidak memerlukan pertolongan kecemasan.


Artikel Seterusnya
Bagaimana CTG janin dilakukan, berapa lama dan apa hasilnya menunjukkan